Metoda 5x proč: příklad analýzy pro japonského zákazníka
Váš závod dodá japonskému zákazníkovi dávku sestav a u jednoho kusu chybí šroub krytu. Oddělení kvality zákazníka si vyžádá zprávu o nápravném opatření a k ní analýzu 5x proč. Vyplníte pět řádků: operátor šroub zapomněl, nebyl dost pozorný, měl nízké povědomí o kvalitě, potřebuje víc školení. Opatření zní přeškolení a dvojitá kontrola. Za týden se list vrátí a u každého řádku stojí otázka.
Metoda 5x proč, kterou v Japonsku nazývají naze-naze bunseki (なぜなぜ分析, analýza „proč-proč“), se opakovaně ptá „proč“, dokud nedojde k příčině, po jejímž odstranění se problém už nevrátí. Funguje jen tehdy, když každý krok stojí na ověřených faktech. Jakmile se cílem stane vyplnění kolonek, řetězec obvykle skončí u „nepozornosti operátora“ a „přeškolení“ a právě takový list zákazník vrací.
Článek vysvětluje, co metoda je a odkud pochází, a popisuje postup v sedmi krocích. Na smyšleném příkladu porovnává vrácený list s přepracovaným, ukazuje šest častých chyb a radí, kdy sáhnout po jiném nástroji. Na konci najdete kontrolní seznam a vzor listu k dalšímu použití.
Obsah
- Co je metoda 5x proč (why-why analýza)
- Jak postupovat při analýze 5x proč v 7 krocích
- Příklad 5x proč: vrácený list a přepracovaný list
- Šest chyb, kvůli kterým zákazník analýzu 5x proč vrátí
- Meze metody 5x proč a kdy použít jiné nástroje
- Kontrolní seznam: než odešlete list 5x proč
- Kde tento návod neplatí
- Časté otázky
- Zdroje
Co je metoda 5x proč (why-why analýza)
Analýza vychází z problému, který už nastal, a krok za krokem se ptá „proč“, dokud nedojde k příčině, po jejímž odstranění se problém nebude opakovat. Stejně to chápe japonská státní agentura IPA (Information-technology Promotion Agency, Japan) ve své příručce metod analýzy poruch. Kořenovou příčinu definuje jako příčinu, jejímž odstraněním se problém přestane opakovat.
Japonský svaz vědců a inženýrů JUSE (Union of Japanese Scientists and Engineers) ji v popisu svého semináře představuje jako metodu, která se opakovaně ptá, proč nastala událost stojící za problémem. Faktory se přitom vypisují logicky a beze zbytku, až vedou k opatřením proti opakování.
Obě definice mají společné jedno: nevypisujete příčiny, které vás zrovna napadnou. Stavíte logický řetězec, který vede až k opatření.
V Česku na podobný rámec narazíte v normě ČSN EN 62740 (Analýza kořenových příčin, převzetí IEC 62740:2015). Popisuje principy a kroky analýzy kořenových příčin a dává přehled technik s jejich silnými a slabými stránkami. Norma se týká událostí, které už nastaly, a nezabývá se přidělováním odpovědnosti. Japonská metoda a norma nejsou totéž, ale v základních myšlenkách se blíží.
Původ: příklad „pěti proč“ Taiičiho Óna
Formulace „ptej se pětkrát proč“ se obvykle odvozuje z knihy Taiičiho Óna Toyota Production System (Diamond, 1978; anglicky 1988 pod názvem Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production). Kniha popisuje stroj, který se zastavil.
Původní text jsme sami neověřili. Shrnutí níže vychází z článků, které knihu citují (viz Zdroje), a jejich znění se mírně liší.
Od zastaveného stroje vedou opakované otázky až k příčině v samotném systému.
Shrnutí podle článků, které citují knihu Taiičiho Óna Toyota Production System (Diamond, 1978). Znění se může od originálu lišit.
Smysl příkladu je v tom, co se stane, když se zastavíte v půlce. Když jen vyměníte pojistku nebo hřídel čerpadla, stejná porucha se brzy vrátí. Teprve když dojdete k chybějícímu filtru a namontujete ho, porucha se přestane opakovat.
K říjnu 2026 se japonská stránka Toyoty o výrobním systému Toyota soustředí na jeho dva pilíře, jidoka a just-in-time, a výraz „pět proč“ jsme na ní nenašli. Web Toyota Motor Europe ale uvádí, že Toyota používá techniku „ptej se pětkrát proč“, aby se u každého problému dostala ke kořenové příčině.
Vlastní médium Toyoty Toyota Times publikovalo článek, v němž zaměstnanec označuje pětinásobné „proč“ při hledání postupu za typický rys Toyoty. Oficiální historie firmy k 75. výročí v části o kvalitě popisuje, jak firma v prvních letech řešila poruchy na skutečném místě a se skutečnými díly, aby zabránila jejich opakování. Metodu je proto dobré chápat jako jeden z návyků při řešení problémů, které vyrostly uvnitř výrobního systému Toyota a kaizenu.
„Pět“ je vodítko, ne pravidlo
Číslo pět není povinný počet. Příručka IPA metodu popisuje podle toho, kam se dostanete, ne podle počtu otázek: ptáte se, dokud nedojdete k příčině, jejímž odstraněním se problém přestane opakovat.
Stejně to vidí Hitoši Ogura, autor knihy Naze-Naze Bunseki 10-soku („Deset pravidel analýzy proč-proč“, JUSE Press, 2009). Jedno z jeho deseti pravidel zní: ptejte se „proč“, dokud nenajdete způsob, jak zabránit opakování. Někdy se k příčině, se kterou lze něco udělat, dostanete po třech krocích, jindy až po šesti nebo sedmi.
Když se cílem stane vyplnit pět kolonek, lidé řádky nafukují opakováním téhož jinými slovy nebo je plní neověřenými dohady. Analýzu proto posuzujte podle toho, kam se dostala, ne podle počtu řádků.
Jak postupovat při analýze 5x proč v 7 krocích
Sedm kroků níže není oficiální postup žádné organizace. Seřadili jsme je pro praxi podle materiálů japonských veřejných institucí a odborných sdružení a podle pravidel, která Ogura uvádí ve svých knihách a článcích. Formuláře a názvy se v každé firmě liší, ale body, které je třeba pokrýt, zůstávají stejné.
Tři fáze: shromáždit fakta, jít do hloubky, ověřit a jednat.
Mezi kroky 3–5 se obvykle chodí tam a zpět. Podle zjištění se vraťte k dřívějšímu kroku a text přepište.
Než začnete: tým a základní pravidla
Analýza, kterou napíše jeden člověk u stolu, je méně spolehlivá než ta, kterou sestaví lidé znající fakta. Příručka IPA uvádí, že analýza stojí na faktech, a proto by se jí měli pokud možno účastnit přímo zúčastnění.
Nejdřív se shodněte na účelu. Stejná příručka žádá, aby všichni chápali, že cílem není obviňovat jednotlivce, ale najít příčinu a rozhodnout o opatřeních proti opakování na úrovni celé organizace. Když tato shoda padne, zúčastnění přestanou mluvit otevřeně a fakta nevyjdou najevo.
Funguje to stejně jako hlášení skoronehod (hiyari hatto): když nahlášení člověku neuškodí, dostanete víc a lepších informací. Rozhovor často usnadní moderátor z oddělení kvality nebo z jiného útvaru, a ne přímý nadřízený operátorů.
Krok 1: Vymezte událost a ověřte fakta
Prvním úkolem není ptát se „proč“, ale zjistit, co se stalo. Článek japonské poradenské firmy JMA Consultants (JMAC) to formuluje tak, že před „proč-proč“ má přijít „co-co“. Doporučuje přístup sangen shugi (三現主義, „tři skutečnosti“): jít na skutečné místo, podívat se na skutečné díly a ověřit skutečná fakta, abyste zjistili, kdy, kde, co a jak se stalo.
Oddělujte to, co jste pozorovali, od toho, jak to vykládáte. „Chybí jeden šroub“ je pozorování. „Operátor ho zapomněl utáhnout“ je výklad, protože šroub se mohl povolit a vypadnout, nebo nebyl nikdy namontován.
Která možnost platí, ověříte na závitovém otvoru a dosedací ploše skutečného dílu, ve výrobních záznamech a v záznamech z kontroly. Pokud špatně určíte výchozí bod, každé další „proč“ bude řešit jiný problém.
Krok 2: Rozdělte problém a napište ho jednou větou
Jakmile jsou fakta jasná, zapište výchozí událost jako větu. První z Ogurových deseti pravidel říká, že každá událost i každé „proč“ se má zapsat jako „jeden záběr“. V seriálu pro Nikkei xTECH to vysvětluje jako jedno políčko, jedna věc.
Věta „Šroub nebyl utažen a vada prošla kontrolou“ obsahuje dvě různé události. Když se ptáte „proč“ na takovou větu, odpovědi přeskakují mezi montáží a kontrolou a řetězce se zamotají.
Napište je zvlášť: „Výrobek odešel na další operaci bez jednoho šroubu“ a „Výrobek s chybějícím šroubem prošel výstupní kontrolou“. Stejná pravidla také říkají, že formulace má být taková, aby si každý čtenář představil stejnou situaci. Pokud používáte přídavné jméno, uveďte, s čím srovnáváte.
Vyhněte se obratům typu „kontrola byla laxní“ nebo „řízení bylo nedostatečné“. Každý čtenář si je vyloží jinak.
Krok 3: Ptejte se „proč“ po jedné úrovni
Od události pojmenujte její přímou příčinu, pak příčinu této příčiny a tak dál. Postupujte po jedné úrovni a nic nevynechávejte. Když za „zapomněl utáhnout“ hned následuje „nedostatečné školení“, vypadne všechno mezi tím, například pracovní situace a stav zařízení.
Příčin může být i víc. Ogurova pravidla říkají, že u souběžných „proč“ máte ověřit, zda by událost nad nimi nastala, kdyby nenastalo ani jedno z nich. Pokud má jedno „proč“ víc odpovědí, rozvětvte řetězec a zapište je vedle sebe.
Stejně důležité je označit, zda je každé „proč“ ověřený fakt, nebo zatím hypotéza. Co nemůžete ověřit na místě, nevyplňujte dohadem. Označte to jako „hypotéza“ a vedle poznamenejte, kdo ji ověří a na čem.
Článek JMAC zdůrazňuje totéž: účelem šetření je testovat hypotézy a vyřazovat faktory, které neodpovídají faktům a výsledkům zkoušek.
Krok 4: Oddělte příčinu vzniku od příčiny neodhalení
U vady kvality jsou „proč vada vznikla“ a „proč odešla nezachycená“ dva různé problémy. Japonské útvary kvality první nazývají příčinou vzniku (hassei gen'in, 発生原因) a druhou příčinou neodhalení (v některých firmách „příčina úniku“; ryushutsu gen'in, 流出原因). Pro každou vedou samostatný řetězec otázek „proč“. V českých 8D zprávách tomu přibližně odpovídá rozlišení vzniku a neodhalení v kroku D4.
Seminář o kontrole od Japonské normalizační asociace (JSA) je také uvádí jako samostatné úkoly: najít příčinu vzniku a promítnout zjištění do úpravy procesu, najít příčinu neodhalení a využít ji k zabránění opakování. Když se zabýváte jen vznikem, díra v kontrole zůstane otevřená. Když jen neodhalením, vady se budou vyrábět dál.
Oba řetězce začínají jinou otázkou, proto je pište jako dva řetězce, ne jeden.
Na co se dívat: pracovní postup, zařízení, materiál, pracovní instrukce, návrh procesu
Cíl opatření: vadu nevyrobit, nebo ztížit její vznik
Na co se dívat: kontrolní znaky, metody kontroly, kritéria přijetí, návrh kontroly
Cíl opatření: vadu spolehlivě zastavit, i když vznikne
Zákazníci často žádají, aby zprávy o nápravných opatřeních tyto dva řetězce oddělovaly. Jak do sebe zapadá celá zpráva včetně zadržení vadných dílů a systémové příčiny, popisuje samostatný návod k 8D zprávě.
Krok 5: Pokračujte, dokud nenajdete příčinu, na kterou lze působit
Kde přestat, je místo, kde se mnoho lidí zasekne. Platí dva testy. Zaprvé, příčina je podložena fakty. Zadruhé, umíte vysvětlit, proč odstranění této příčiny zabrání opakování stejného problému.
Příručka IPA říká, že pokud nenajdete rozumné opatření, které kořenovou příčinu odstraní, analýzu je třeba udělat znovu. Pokud vás napadají jen opatření, která nejsou proveditelná kvůli nákladům nebo lidem, možná jste nekopali dost hluboko, nebo kopete špatným směrem.
To ale neznamená psát příčiny tak, aby vedly k opatření, které už chcete. Když nejdřív zvolíte opatření a příčiny dopočítáte zpětně, vznikne příběh bez důkazů. Příčiny ověřte fakty a opatření nechte z nich vyplynout.
Kopat se dá i příliš hluboko. Ogurova pravidla říkají, že se nemáte ptát „proč“ na osobní věci (psychický stav člověka) a máte se zastavit dřív, než nastoupí subjektivní úsudek. Jakmile se ptáte „Proč operátor spěchal?“ nebo „Proč ztratil pozornost?“, jste na území, které nelze ověřit a kde neexistuje opatření, které byste mohli udělat.
Krok 6: Přečtěte řetězec pozpátku a zkontrolujte logiku
Když je řetězec hotový, přečtěte ho obráceně, od poslední příčiny zpět k události. I to je jedno z Ogurových pravidel: řetězec stavte tak, aby logicky navazoval i při čtení pozpátku.
Postup je jednoduchý. Čtěte nahlas a spojujte kroky slovem „proto“: „Stalo se A, proto se stalo B. Stalo se B, proto se stalo C.“ Kde spojení zní násilně, buď mezi kroky chybí jedno „proč“, nebo se tam vloudil jiný faktor.
Čtení pozpátku odhalí i typ chyby, který článek JMAC nazývá nesoulad příčiny a následku: uvedená příčina následek ve skutečnosti nevysvětluje.
Čtení pozpátku ale ukáže jen to, zda řetězec dává smysl jako úvaha. Řetězec může být logický, a přesto v rozporu s fakty. Zvlášť proto ověřte, že každé „proč“ je podložené skutečnými díly nebo záznamy.
Krok 7: Rozhodněte o opatřeních a ověřte jejich účinnost
Opatření rozdělte na dva druhy: okamžitou nápravu přímé příčiny a opatření proti opakování pro hlubší příčinu, ke které jste došli. V Ónově příkladu je výměna pojistky nebo hřídele čerpadla okamžitá náprava a montáž filtru opatření proti opakování. Potřebujete obojí, ale každé plní jinou roli.
Kromě odpovědné osoby a termínu si předem určete, co budete měřit, v jakém rozsahu a jak dlouho, abyste posoudili, zda opatření zabralo. Budete například počítat opakované vady, nebo záchyty v procesu? Týká se ověření jen dotčené linky, nebo i podobných procesů?
Pokud se v tomto období stejný problém vrátí, ověřte, zda bylo opatření skutečně provedeno a zda jste příčinu určili správně, a vraťte se k analýze. Zkontrolujte také, zda stejnou příčinu nemají i jiné výrobky nebo procesy.
Pokročilý kurz analýzy proč-proč od JSA obsahuje cvičení na rozšíření opatření z jednoho případu na podobné výrobky a procesy. Japonské závody tomu často říkají yokoten (横展開, „horizontální rozšíření“).
Příklad 5x proč: vrácený list a přepracovaný list
Následující příklad je smyšlený a vytvořený pro tento návod. Nepopisuje žádnou skutečnou firmu ani výrobek.
Na montážní lince řídicí jednotky se kryt upevňuje čtyřmi šrouby. Po expedici zákazník při vstupní kontrole najde jeden kus, u kterého chybí jeden šroub krytu.
Verze, kterou zákazník pravděpodobně vrátí
Tento vzorec se objevuje často.
Všech pět úrovní je vyplněno, ale skoro nic z toho nelze ověřit fakty.
Smyšlený příklad vytvořený pro ilustraci.
Slabina je v tom, že žádné z těchto „proč“ nelze ověřit na pracovišti ani v záznamech. Při čtení pozpátku to sice vypadá souvisle: „pokyny chyběly, proto bylo školení nedostatečné, proto bylo povědomí nízké“. Žádná úroveň ale nemá za sebou důkazy.
Opatření spoléhají na to, že operátor bude pozornější. Když za stejných podmínek pracuje někdo jiný, totéž se může stát znovu.
Přepracování s ověřenými fakty
Teď stejnou událost projdeme krok za krokem znovu a začneme skutečným dílem. V tomto příkladu nejsou na závitovém otvoru a dosedací ploše vráceného kusu žádné stopy utahování a uvnitř jednotky ani v obalu se nenašel uvolněný šroub. Tým z toho usuzuje, že šroub nebyl nikdy utažen, a ne že se povolil a vypadl.
Dále se událost rozdělí na dvě. Na straně vzniku: „Výrobek odešel na další operaci bez jednoho ze čtyř šroubů krytu.“ Na straně neodhalení: „Výrobek s jedním chybějícím šroubem prošel výstupní kontrolou.“
K prvnímu „proč“ na straně vzniku člen týmu navrhne, že práce mohla být přerušena. V tu chvíli je to jen hypotéza, takže tým zapíše „Hypotéza. Ověřit ve výrobních záznamech a rozhovorem s operátorem“ a zatím se zastaví.
Ověření ukáže záznam, že operátor v tu dobu odešel z pracoviště doplnit díly, a operátor uvede, že odešel hned po utažení třetího šroubu. Hypotéza se stává faktem. Stejným způsobem, vždy po jedné ověřené úrovni, vznikne analytický list níže.
Vznik a neodhalení jsou oddělené a každé „proč“ má svůj důkaz.
Smyšlený příklad vytvořený pro ilustraci. Skutečné příčiny a opatření závisí na procesu a výrobku.
Přečtěte řetězec vzniku pozpátku: „Pracovní instrukce neuváděla pořadí ani postup po přerušení a nic nepočítalo šrouby. Proto operátor po návratu neměl jak ověřit, kolik jich je utaženo. Proto přešel na další kus se třemi šrouby. Proto výrobek odešel na další operaci bez jednoho šroubu.“
Nejsou v něm mezery a každou úroveň lze ověřit v záznamech nebo na samotném dílu. Rozdíl mezi oběma analýzami není ve stylu psaní. Spočívá v tom, že důkazy jsou vidět a opatření zabudovává kontrolu do procesu, místo aby spoléhalo na pozornost lidí.
K přerušení práce může dojít i nadále. Opatření proti opakování znamená zařídit, aby přerušení už nevedlo k vynechanému šroubu.
Pokud se ukáže, že příčina je ve způsobu, jak je napsaná pracovní instrukce, nestačí ji přepsat. Ověřte také, že má podobu, kterou bude dílna skutečně používat.
Šest chyb, kvůli kterým zákazník analýzu 5x proč vrátí
Než analýzu odešlete, zkontrolujte ji podle těchto šesti bodů. Každá z chyb může na papíře vypadat úhledně, a přesto opakování nezabrání.
Použijte je jako kontrolu před odesláním.
Nezastavujte se u nepozornosti nebo přístupu
Nejčastější vzorec končí u „nepozornosti“, „nedostatečné kontroly“ nebo „nízkého povědomí“. Takto neurčité formulace nelze ověřit a jako opatření zbývá jen upozorňování. Vycházejte z toho, že lidé s určitou četností chybují, a předmětem dalšího „proč“ udělejte situaci a podmínky v okamžiku chyby.
Proto také Ogura říká, že se nemáte ptát „proč“ na vnitřní stav člověka. Přesuňte otázku z toho, co měl člověk v hlavě, na pracovní podmínky, zařízení, standardy a předávání informací, a z otázek „proč“ se stanou takové, které lze ověřit.
Nehádejte, nemíchejte faktory, nepočítejte zpětně
Chyby 2 až 4 se týkají způsobu, jak je analýza napsaná. „Proč“ doplněné odhadem může znít věrohodně, a přesto nemusí být skutečnou příčinou. Hypotézu označte jako hypotézu a pokračujte až po jejím ověření.
Když jedna věta obsahuje víc faktorů, nikdo nepozná, na který z nich odpovídá další „proč“. Zpětné dopočítání od opatření, jak už zaznělo v kroku 5, obrací pořadí. Pokud je závěr daný předem („chceme to zařízení“, „chceme víc kontrol“), přestanete vidět jakoukoli jinou příčinu.
Nehledejte viníka, prověřte systém za prací
Chyba 5, hledání viníka, snižuje kvalitu celé analýzy. Kde lidé čekají obvinění, zmizí jako první právě fakta nejbližší příčině, například že byli vyrušeni nebo že změnili postup. Proto příručka IPA žádá, aby účastníkům bylo jasně řečeno, že analýza neslouží k obviňování jednotlivců.
Chyba 6 skončí u operátora a nikdy se nepodívá na systém, na kterém jeho práce závisí. Když prověříte, co říká pracovní instrukce, v jakém stavu jsou zařízení a přípravky, jak se volily kontrolní znaky a zda se v poslední době něco změnilo, často najdete příčinu, na kterou lze působit.
To ale neznamená, že každá analýza má skončit u „špatného řízení“. Pokud každý řetězec končí „nedostatečným dohledem“ nebo „nedodržováním pravidel“, jde jen o obrácenou verzi vzorce „zastavit se u jednotlivce“.
Se školením je to stejné. Pokud ověříte, že lidem skutečně něco z toho, co se měli naučit, chybělo, je školení platným opatřením. Posuzujte ho podle toho, zda odpovídá ověřené příčině.
Nestačí to jen přeformulovat. Položte další otázku, ověřte fakta a pak přepište.
Pravý sloupec navazuje na smyšlený příklad z tohoto návodu.
Meze metody 5x proč a kdy použít jiné nástroje
Metoda nepotřebuje žádné speciální nástroje a můžete začít hned. Není ale vhodná na každý problém.
Má sklon sledovat jedinou linii příčin
Největší slabinou metody je, že má sklon sledovat jedinou linii příčin. Článek JMAC označuje přístup, kdy se upnete k jednomu faktoru a od něj stavíte dál, jako vzorec „průlom jedním bodem“ (předčasné upnutí na jedinou možnou příčinu) a uvádí ho mezi způsoby, jak se analýza pokazí. Pokud je první zvolené „proč“ špatně, žádné kopání pod ním ke skutečné příčině nedojde.
Stejná kritika zaznívá i mimo Japonsko. V roce 2017 vyšel v časopise BMJ Quality & Safety, věnovaném kvalitě a bezpečnosti ve zdravotnictví, komentář Alana J. Carda „The problem with ‚5 whys‘“.
Podle shrnutí americké agentury AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) komentář uznává, že 5x proč je užitečný výukový nástroj. Tvrdí ale, že při analýze kořenových příčin ve zdravotnictví má sklon zjednodušovat složité problémy a může omezit pochopení toho, jak procesy selhávají.
Když událost způsobí víc faktorů najednou nebo se faktory navzájem ovlivňují, řetězec záměrně rozvětvte nebo metodu zkombinujte s jiným nástrojem.
Volba správného nástroje
Japonský institut údržby zařízení JIPM (Japan Institute of Plant Maintenance) nabízí online seminář o tom, jak podle problému volit mezi FMEA, FTA, analýzou PM, analýzou proč-proč a dalšími metodami. Vychází z myšlenky, že každá metoda má situace, kde funguje nejlépe. Přehled technik se silnými a slabými stránkami najdete i v ČSN EN 62740.
Některé nástroje jdou do hloubky, některé rozšiřují a třídí, některé slouží k přípravě předem.
Metody se navzájem nevylučují. Častý postup je rozšířit seznam kandidátů Ishikawovým diagramem nebo diagramem vztahů a zúžené faktory pak rozebrat metodou 5x proč.
Když zatím netušíte, kde je příčina, nejdřív rozšiřte seznam kandidátů. Diagram rybí kosti (Ishikawův diagram), v Japonsku tokusei yoin-zu (特性要因図), třídí faktory do hlavních a menších větví.
Podle JUSE metoda diagramu vzájemných vztahů spojuje šipkami faktory, mezi nimiž je příčinná souvislost, když jsou příčiny a následky propletené, a pomáhá tak najít východisko k řešení problému. Dokáže ukázat vztahy mezi faktory, které Ishikawův diagram zachycuje obtížně.
Stejný materiál JUSE doporučuje, abyste se při tvorbě diagramu vztahů, když se zaseknete, uchýlili k otázkám a odpovědím „proč-proč“. Nástroje, které rozšiřují, a nástroje, které jdou do hloubky, nejsou volbou buď–anebo. Přecházíte mezi nimi tam a zpět.
Analýza stromu poruchových stavů (FTA) staví nežádoucí událost na vrchol a její příčiny rozkládá shora dolů do stromu. Příručka IPA ji popisuje jako metodu, která pomocí stromu analyzuje cesty, příčiny a pravděpodobnosti poruch. Hodí se pro vážné nehody a poruchy způsobené kombinací faktorů.
Příčina nalezená metodou 5x proč by neměla skončit u jednoho případu. Promítněte ji do FMEA (vada, kterou proces může vytvořit, a její příčina) a pomůže předejít stejné vadě v podobných procesech i u dalšího výrobku.
Metoda se používá i u pracovních úrazů. Seminář kantóského centra Japonského sdružení pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci (JISHA) obsahuje cvičení, které kombinuje analýzu proč-proč s tabulkou třídění faktorů 4M (člověk, stroje a zařízení, práce a pracovní prostředí, řízení). V Česku zákoník práce (zákon č. 262/2006 Sb., § 105) ukládá zaměstnavateli zjistit příčiny a okolnosti pracovního úrazu. Metoda 5x proč s tím může pomoci, ale nenahrazuje postupy BOZP ve vašem závodě ani požadavky zákona.
Kontrolní seznam: než odešlete list 5x proč
Seznam shrnuje výše uvedené body na jednom místě. Projděte ho dřív, než list opustí váš závod.
- Výchozí událost vychází z toho, co jste viděli na skutečném dílu a v záznamech, ne z výkladu („chybí šroub“, ne „zapomněl šroub“).
- Každá věta popisuje jednu událost. Vznik a neodhalení jsou zapsané jako dva samostatné řetězce.
- U každého „proč“ je označeno, zda jde o ověřený fakt, nebo hypotézu. U každé hypotézy je uvedeno, kdo ji ověří a jak.
- Žádná úroveň není vynechaná: žádný skok od „zapomněl“ rovnou k „nedostatečnému školení“.
- Žádné „proč“ nenahrazuje důkazy domněnkami o psychickém stavu člověka (spěchal, byl nepozorný, nízké povědomí). Pokud padne „spěch“, ptejte se na ověřitelné podmínky, například časový tlak nebo obsazení směny.
- Řetězec dává smysl i pozpátku, se slovem „proto“ u každého spojení.
- Poslední příčina je něco, na co lze působit, a umíte vysvětlit, proč její odstranění zabrání opakování.
- Opatření jsou rozdělená na okamžitou nápravu a opatření proti opakování a každé se vztahuje k určité příčině.
- Opatření proti opakování mění proces, zařízení, standardy nebo kontrolu, ne jen upozornění. Školení je uvedeno jen tam, kde se potvrdila skutečná mezera ve znalostech.
- Máte stanoveno, co budete měřit, v jakém rozsahu a jak dlouho, abyste posoudili účinnost.
- Ověřili jste, zda stejnou příčinu nemají podobné výrobky a procesy (yokoten).
Vzor listu k dalšímu použití
Pokud zákazník nepředepisuje vlastní formulář, rozvržení jako je toto udrží oba řetězce i důkazy na očích. Má-li zákazník svůj formulář, použijte ten.
| Řetězec vzniku | Řetězec neodhalení | |
|---|---|---|
| Výchozí událost (jedna věta, pozorovaný fakt) | ||
| Proč 1 (fakt / hypotéza) | ||
| Proč 2 (fakt / hypotéza) | ||
| Proč 3… (podle potřeby přidejte řádky) | ||
| Důkazy ke každému „proč“ (záznamy, díly, rozhovory) | ||
| Otevřené hypotézy (odpovědná osoba / způsob ověření / termín) | ||
| Okamžitá náprava | ||
| Opatření proti opakování | ||
| Odpovědná osoba / termín u každého opatření | ||
| Ověření účinnosti (co / rozsah / období) | ||
| Prověřené podobné výrobky a procesy |
Otázky, které položit zákazníkovi předem
Než začnete psát, vyjasněte si se zákazníkem formu a očekávání. Ušetříte si tím jedno kolo vrácení.
- Máte předepsaný formulář pro analýzu proč-proč, nebo ji máme přiložit k 8D zprávě či k vašemu formuláři nápravného opatření?
- Chcete příčinu vzniku a příčinu neodhalení jako samostatné řetězce?
- Můžeme příčiny, které zatím nemáme ověřené, odeslat s označením „hypotéza, v šetření“ a s cílovým termínem?
- Jaké důkazy máme přiložit (záznamy, fotografie, naměřená data)?
- Jak a za jaké období budete posuzovat účinnost opatření?
Kde tento návod neplatí
- Sedm kroků je naše vlastní uspořádání podle japonských zdrojů uvedených níže. Nejde o oficiální normu a formuláře, názvy i pravidla se liší podle firmy a zákazníka. Pro formu a rozsah zprávy mají přednost požadavky zákazníka; zákonné a bezpečnostní povinnosti tím nejsou dotčeny.
- Odkazy na ČSN EN 62740 a 8D slouží k orientaci. Metoda 5x proč a norma nejsou totéž; konkrétní požadavky si ověřte v normě nebo u zákazníka.
- Příklad se šroubem na obrázcích 4, 5 a 7 je smyšlený. Skutečné příčiny a opatření závisí na procesu a výrobku.
- Ónův příklad je shrnutý ze sekundárních zdrojů, které knihu citují; původní znění se může lišit.
- U složitých událostí s mnoha vzájemně působícími faktory nemusí samotná metoda 5x proč stačit. Kombinujte ji s Ishikawovým diagramem, diagramem vztahů nebo FTA.
Časté otázky
Je why-why analýza totéž co metoda 5x proč?
Ano. Naze-naze bunseki (analýza proč-proč) je japonský název stejné metody, která se opakovaně ptá „proč“, aby došla ke kořenové příčině. Formulace „ptej se pětkrát proč“ se obvykle odvozuje od Taiičiho Óna z Toyoty.
Musí se „proč“ položit přesně pětkrát?
Ne. Pět je orientační číslo. Pokračujete, dokud nedojdete k příčině, která je podložená fakty a jejímž odstraněním se problém přestane opakovat. Může to trvat tři kroky, nebo sedm.
Proč by analýza 5x proč neměla skončit u „nepozornosti“?
Označení jako „nepozornost“, „nedostatečná kontrola“ nebo „nízké povědomí“ nelze ověřit a vedou jen k upozorněním nebo přeškolení, která podmínky nezmění. Zeptejte se, v jaké situaci operátor byl a co v procesu chybu umožnilo, a to opravte.
Jaký je rozdíl mezi 5x proč a Ishikawovým diagramem?
Ishikawův diagram rozšiřuje: vypisuje mnoho možných příčin, když ještě nevíte, kde hledat. Metoda 5x proč jde do hloubky u jedné příčiny po druhé. Týmy často nejdřív použijí Ishikawův diagram a pak u nejpravděpodobnějších kandidátů 5x proč.
Kam patří 5x proč v 8D zprávě?
Obvykle do kroku D4, kde se hledá a ověřuje kořenová příčina. Japonští zákazníci často chtějí vidět zvlášť řetězec pro příčinu vzniku a zvlášť pro příčinu neodhalení. Pokud zákazník předepisuje vlastní formulář, řiďte se jím.
Zdroje
- Bibliografické údaje: Diamond, Toyota Seisan Hoshiki (Toyota Production System), Taiichi Ohno, květen 1978 (japonsky)
- Ónův příklad „pěti proč“ (citující zdroje): Monodukuri.com, o smyslu „pěti proč“ Taiičiho Óna (Hamada) (japonsky); ITmedia Alternative Blog, o knize Toyota Production System (Nagai) (japonsky); Lean Blog, „Even Ohno's Classic '5 Whys' Example Deserves Another Why“ (anglicky)
- Toyota: „Toyota Production System“ (japonsky); „75 let Toyoty: kvalita“ (japonsky); Toyota Motor Europe, „Quality everywhere, in everything“ (anglicky); Toyota Times, leden 2022 (japonsky)
- Definice, body analýzy, FTA: IPA (Information-technology Promotion Agency, Japan), poučení pro vysoce spolehlivé IT systémy, příloha II: metody analýzy poruch (revize březen 2020) (japonsky, PDF)
- Popis analýzy proč-proč: JUSE (Union of Japanese Scientists and Engineers), dvoudenní seminář analýzy proč-proč (japonsky)
- Deset pravidel Hitošiho Ogury: JUSE Press, Naze-Naze Bunseki 10-soku (japonsky); National Diet Library Search (bibliografický záznam, březen 2009) (japonsky); Management Dynamics, „Analýza proč-proč“ (japonsky); Nikkei xTECH, jedno políčko, jedna věc: formulace „jeden záběr“ (Hitoši Ogura, květen 2018) (japonsky)
- Zjištění faktů a zúžení faktorů: JMA Consultants (JMAC), článek o hledání skutečné příčiny vad (Tsujimoto, srpen 2018) (japonsky)
- Příčiny vzniku a úniku, rozšíření na podobné případy: Japonská normalizační asociace (JSA), kurz budování systému kontroly (japonsky); JSA, pokročilý kurz analýzy proč-proč pro zabránění opakování vad (japonsky)
- Meze metody 5x proč: AHRQ PSNet, „The problem with '5 whys'“ (shrnutí Card AJ, BMJ Quality & Safety 2017;26(8):671-677) (anglicky)
- Diagram vzájemných vztahů: JUSE, seriál o nových sedmi nástrojích QC, díl 3: diagram vztahů (Ebata) (japonsky, PDF)
- Volba metod analýzy poruch: JIPM (Japan Institute of Plant Maintenance), metody analýzy poruch podle typu problému (japonsky, PDF)
- Analýza příčin pracovních úrazů: JISHA (Japan Industrial Safety and Health Association), kantóské centrum, seminář o analýze příčin na základě případů úrazů (japonsky)
- Česká norma: ČSN EN 62740 Analýza kořenových příčin (RCA)
- Povinnost zjistit příčiny pracovního úrazu: epravo.cz, míra odpovědnosti zaměstnavatele při řešení pracovních úrazů (zákon č. 262/2006 Sb., § 105)
Původní článek v japonštiněTento návod vychází z článku MONOSCOPE napsaného pro čtenáře v Japonsku: なぜなぜ分析のやり方｜再発防止につながる問いの立て方とNG例
O redakci
Redakce MONOSCOPEFOUNDER & EDITORZhruba deset let praxe u výrobce průmyslových zařízení a v inženýrské firmě pro výstavbu závodů: nabídky, projektování a uvádění zařízení do provozu, poté přechod k online marketingu. Dnes webové poradenství pro výrobce B2B a pomoc s tím, aby srozumitelně představili své produkty a technologie. Japonské státní licence Energy Manager a hlavního elektroinženýra třetí třídy.
Od roku 2017 provoz technického blogu (přes 500 článků) a japonského kanálu na YouTube s přibližně 20 000 odběrateli. Každý návod vzniká z pohledu japonské výrobní haly a je ověřen podle citovaných norem.
