Metoda 5 Why: przykład, który zaakceptuje klient z Japonii
Wysyłasz partię zespołów do japońskiego klienta. W jednej sztuce brakuje śruby pokrywy, a dział jakości klienta prosi o raport działań korygujących z załączoną analizą 5 Why. Wypełniasz pięć wierszy: operator zapomniał wkręcić śrubę, nie był wystarczająco uważny, miał niską świadomość jakości, potrzebował szkolenia. Działanie to ponowne szkolenie i podwójna kontrola, a tydzień później arkusz wraca z pytaniami do każdego wiersza.
Metoda 5 Why, w Japonii nazywana naze-naze bunseki (なぜなぜ分析, „analiza dlaczego-dlaczego”), polega na zadawaniu pytania „dlaczego” tak długo, aż dojdzie się do przyczyny, której usunięcie zapobiega ponownemu wystąpieniu problemu. Działa tylko wtedy, gdy każdy krok opiera się na sprawdzonych faktach. Gdy celem staje się wypełnienie rubryk, łańcuch zwykle kończy się na „nieuwadze operatora” i „ponownym szkoleniu”, a taka wersja wraca od klienta.
W tym artykule opisujemy, czym jest ta metoda i skąd pochodzi, jak przeprowadzić ją w 7 krokach oraz pokazujemy fikcyjny przykład: arkusz odrzucony obok arkusza przepisanego. Omawiamy też sześć typowych błędów i sytuacje, w których lepiej sięgnąć po inne narzędzie. Na końcu znajdziesz listę kontrolną i wzór arkusza do ponownego użycia.
Spis treści
- Czym jest metoda 5 Why (analiza „5 razy dlaczego”)?
- Jak przeprowadzić analizę 5 Why w 7 krokach
- Przykład 5 Why: arkusz odrzucony i arkusz przepisany
- Sześć błędów, przez które analiza 5 Why jest odrzucana
- Ograniczenia metody 5 Why i kiedy użyć innych narzędzi
- Lista kontrolna: zanim wyślesz arkusz 5 Why
- Kiedy ten poradnik nie wystarczy
- FAQ
- Źródła
Czym jest metoda 5 Why (analiza „5 razy dlaczego”)?
Analiza 5 Why zaczyna się od problemu, który już wystąpił, i krok po kroku pyta „dlaczego” aż do przyczyny, której usunięcie zapobiega ponownemu wystąpieniu problemu. Tak samo rozumie ją japońska agencja IPA (Information-technology Promotion Agency) w poradniku o metodach analizy awarii. Przyczyną źródłową nazywa tam przyczynę, po której usunięciu problem już się nie powtarza.
Japoński Związek Naukowców i Inżynierów (JUSE) w opisie swojego szkolenia przedstawia ją jako metodę wielokrotnego pytania, dlaczego wystąpiło zdarzenie stojące za problemem. Czynniki wypisuje się logicznie i bez luk, a na końcu dochodzi się do działań zapobiegających powtórzeniu.
Oba opisy łączy jedno: nie wypisuje się przyczyn, które akurat przyjdą do głowy. Buduje się logiczny łańcuch, który prowadzi aż do konkretnego działania.
Pochodzenie: przykład Taiichiego Ohno
Zasadę „zapytaj pięć razy dlaczego” powszechnie wiąże się z książką Taiichiego Ohno Toyota Production System (Diamond, 1978; wydanie angielskie 1988, Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production). Książka opisuje maszynę, która przestała pracować.
Nie sprawdziliśmy samodzielnie oryginalnego tekstu. Poniższe streszczenie opiera się na artykułach, które cytują książkę (zob. Źródła), a ich sformułowania nieco się różnią.
Od zatrzymanej maszyny kolejne pytania prowadzą do przyczyny tkwiącej w samym systemie.
Streszczenie na podstawie artykułów cytujących książkę Taiichiego Ohno Toyota Production System (Diamond, 1978). Brzmienie może się różnić od oryginału.
Sens tego przykładu widać, gdy zatrzymamy się w połowie. Jeśli wymienimy tylko bezpiecznik albo wałek pompy, ta sama awaria wkrótce wróci. Dopiero gdy dojdziemy do braku sitka i je zamontujemy, awaria przestaje się powtarzać.
Według stanu na październik 2026 r. japońska strona Toyoty o Toyota Production System skupia się na dwóch filarach, jidoka i just-in-time, i nie znaleźliśmy na niej sformułowania „pięć razy dlaczego”. Natomiast strona Toyota Motor Europe podaje, że Toyota stosuje technikę „zapytaj pięć razy dlaczego”, aby dotrzeć do przyczyny źródłowej każdego problemu.
Firmowy serwis Toyota Times opublikował też artykuł, w którym pracownik opisuje pięciokrotne pytanie „dlaczego” przy szukaniu sposobu działania jako coś typowego dla Toyoty. Oficjalna historia 75-lecia Toyoty w części o jakości opisuje, jak we wczesnych latach firma radziła sobie z awariami, idąc na miejsce i oglądając rzeczywiste części, aby zapobiec powtórzeniu. Najprościej traktować 5 Why jako jeden z nawyków rozwiązywania problemów, który wyrósł w ramach Toyota Production System i kaizen.
„Pięć” to wskazówka, a nie reguła
Liczba „pięć” nie jest obowiązkowa. Poradnik IPA także opisuje metodę przez to, dokąd się dochodzi, a nie ile razy się pyta: pytamy, dopóki nie dotrzemy do przyczyny, której usunięcie zapobiega powtórzeniu.
Tak samo uważa Hitoshi Ogura, autor książki Naze-Naze Bunseki 10-soku („Dziesięć zasad analizy dlaczego-dlaczego”, JUSE Press, 2009). Jedna z jego zasad brzmi: pytaj „dlaczego”, dopóki nie znajdziesz sposobu zapobiegania powtórzeniu. Czasem przyczynę, na którą da się zareagować, osiąga się w trzech krokach, a czasem potrzeba sześciu lub siedmiu.
Gdy celem staje się wypełnienie pięciu rubryk, ludzie dopisują wiersze, powtarzając to samo innymi słowami, albo wpisują niesprawdzone domysły. Analizę ocenia się po tym, jak daleko doszła, a nie po liczbie wierszy.
Jak przeprowadzić analizę 5 Why w 7 krokach
Poniższe siedem kroków nie jest oficjalną procedurą żadnej organizacji. Ułożyliśmy je w praktycznej kolejności na podstawie materiałów japońskich instytucji publicznych i organizacji branżowych oraz zasad, które Ogura opisuje w książkach i artykułach. Formularze i nazwy różnią się między firmami, ale punkty do sprawdzenia są te same.
Trzy etapy: zebrać fakty, drążyć w głąb, a potem sprawdzić i działać.
Kroki 3–5 zwykle przeplatają się. W zależności od ustaleń wracasz do wcześniejszego kroku i poprawiasz zapis.
Zanim zaczniesz: zespół i zasady
Analiza napisana przez jedną osobę przy biurku jest mniej wiarygodna niż przygotowana razem z ludźmi, którzy znają fakty. Poradnik IPA wskazuje, że analiza opiera się na faktach, dlatego osoby bezpośrednio zaangażowane powinny w miarę możliwości brać w niej udział.
Najpierw uzgodnijcie cel. Ten sam poradnik zaleca, aby wszyscy rozumieli, że celem nie jest obwinianie ludzi, lecz znalezienie przyczyny i ustalenie działań organizacji zapobiegających powtórzeniu. Jeśli to zrozumienie się załamie, zaangażowani przestają mówić otwarcie i fakty nigdy nie wychodzą na jaw.
Działa to tak samo jak zgłaszanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych, w Japonii zwanych hiyari hatto: gdy zgłoszenie nie szkodzi zgłaszającemu, informacji jest więcej i są lepsze. Rozmowę często ułatwia moderator z działu jakości lub innego działu, a nie bezpośredni przełożony operatorów.
Krok 1: Określ zdarzenie i potwierdź fakty
Pierwszym zadaniem nie jest pytanie „dlaczego”, tylko ustalenie, co się stało. Felieton japońskiej firmy doradczej JMA Consultants (JMAC) ujmuje to tak: zanim zapytasz „dlaczego”, zapytaj „co”. Zaleca zasadę sangen shugi (三現主義, „trzy rzeczywistości”): idź na rzeczywiste miejsce, obejrzyj rzeczywiste części i sprawdź rzeczywiste fakty, aby ustalić, kiedy, gdzie, co i jak się stało.
Oddzielaj to, co zaobserwowałeś, od własnej interpretacji. „Brakuje jednej śruby” to obserwacja. „Zapomniano ją wkręcić” to już interpretacja: śruba mogła się poluzować i wypaść albo w ogóle nie zostać założona.
Sprawdź, jak było naprawdę: obejrzyj otwór gwintowany i powierzchnię przylegania na rzeczywistej części, zapisy produkcyjne i zapisy z kontroli. Jeśli punkt wyjścia będzie błędny, każde kolejne „dlaczego” będzie dotyczyć innego problemu.
Krok 2: Rozdziel problem i zapisz go jednym zdaniem
Gdy fakty są jasne, zapisz zdarzenie wyjściowe jednym zdaniem. Pierwsza z dziesięciu zasad Ogury mówi, aby każde zdarzenie i każde „dlaczego” zapisywać jako krótkie zdanie o jednej rzeczy. W cyklu artykułów dla Nikkei xTECH wyjaśnia to zasadą: jedna rubryka, jedna sprawa.
Zdanie „Śruba nie została wkręcona, a wyrób przeszedł przez kontrolę” zawiera dwa różne zdarzenia. Jeśli zapytasz „dlaczego” o całe to zdanie, odpowiedzi będą przeskakiwać między montażem a kontrolą, a łańcuchy się splączą.
Zapisz je osobno: „Wyrób trafił do następnej operacji bez jednej śruby” oraz „Wyrób z brakującą śrubą przeszedł kontrolę końcową”. Te same zasady mówią, aby każde zdanie formułować tak, by każdy czytelnik wyobraził sobie tę samą sytuację, a przy każdym przymiotniku podawać, do czego porównujemy.
Unikaj sformułowań typu „kontrola była niedbała” albo „nadzór był niewystarczający”. Każdy czytelnik zrozumie je inaczej.
Krok 3: Pytaj „dlaczego” poziom po poziomie
Zaczynając od zdarzenia, wskaż jego bezpośrednią przyczynę, potem przyczynę tej przyczyny i tak dalej. Idź o jeden poziom naraz i niczego nie pomijaj. Jeśli po „zapomniał dokręcić” od razu wpiszesz „brak szkolenia”, wypada wszystko, co jest pomiędzy, na przykład sytuacja przy pracy i stan wyposażenia.
Przyczyn może być też kilka. Zasady Ogury mówią, aby przy równoległych odpowiedziach sprawdzić, czy zdarzenie powyżej wystąpiłoby, gdyby żadna z nich nie zaszła. Jeśli jedno „dlaczego” ma kilka odpowiedzi, rozgałęź łańcuch i zapisz je obok siebie.
Równie ważne jest oznaczenie, czy każde „dlaczego” to potwierdzony fakt, czy wciąż hipoteza. Jeśli nie da się tego potwierdzić od razu, nie wpisuj domysłu jako faktu. Oznacz go jako „hipoteza” i dopisz obok, kto ją sprawdzi i co obejrzy.
Felieton JMAC mówi to samo: celem dochodzenia jest weryfikacja hipotez, czyli odrzucanie czynników, które nie pasują do faktów i wyników badań.
Krok 4: Oddziel przyczynę wystąpienia od przyczyny niewykrycia
Przy wadzie jakościowej „dlaczego wada powstała?” i „dlaczego wyszła niewykryta?” to dwa różne problemy. Japońskie działy jakości nazywają pierwszą przyczyną wystąpienia (hassei gen'in, 発生原因), a drugą przyczyną niewykrycia (ryushutsu gen'in, 流出原因). Dla każdej prowadzą osobny łańcuch „dlaczego”.
Szkolenie Japońskiego Stowarzyszenia Normalizacyjnego (JSA) o systemach kontroli również traktuje je jako osobne zadania: ustalenia o przyczynie wystąpienia wykorzystuje się jako informację zwrotną dla procesu, a przyczynę niewykrycia wykorzystuje się, aby zapobiec powtórzeniu. Jeśli drążysz tylko wystąpienie, luka w kontroli zostaje otwarta; jeśli drążysz tylko niewykrycie, wady nadal powstają.
Oba łańcuchy zaczynają się od innego pytania, dlatego zapisuj je jako dwa łańcuchy, a nie jeden.
Co sprawdzić: metoda pracy, maszyny, materiały, instrukcje stanowiskowe, projekt procesu
Cel działania: aby wada nie powstawała lub trudniej było ją wytworzyć
Co sprawdzić: punkty kontroli, metody kontroli, kryteria akceptacji, projekt kontroli
Cel działania: aby wada była pewnie zatrzymana, nawet jeśli powstanie
Klienci często proszą, aby w raporcie działań korygujących te dwa łańcuchy były rozdzielone. W raportach 8D obie przyczyny opisuje się zwykle w kroku D4.
Krok 5: Drąż, aż dojdziesz do przyczyny, na którą możesz zadziałać
Wiele osób nie wie, kiedy przestać drążyć. Są dwa testy. Po pierwsze, przyczynę potwierdzają fakty. Po drugie, umiesz wyjaśnić, dlaczego usunięcie tej przyczyny zapobiegnie powtórzeniu tego samego problemu.
Poradnik IPA mówi, że jeśli nie da się znaleźć wykonalnego działania, które usuwa przyczynę źródłową i zapobiega powtórzeniu, analizę trzeba powtórzyć. Jeśli jedyne działania, jakie przychodzą do głowy, są niewykonalne ze względu na koszty lub brak ludzi, być może nie dokopałeś się wystarczająco głęboko albo kopiesz w złym kierunku.
Nie oznacza to jednak dopisywania przyczyn tak, by prowadziły do działania, które już chcesz wdrożyć. Jeśli najpierw wybierzesz działanie, a potem dobierzesz do niego przyczyny, powstaje historia bez dowodów. Potwierdź przyczyny faktami i dopiero z nich wyprowadź działanie.
Można też zajść za daleko. Zasady Ogury mówią, aby nie pytać „dlaczego” o sprawy osobiste (stan psychiczny człowieka) i zatrzymać się, zanim wkroczy ocena subiektywna. Gdy zaczynasz pytać „Dlaczego operator się spieszył?” albo „Dlaczego stracił koncentrację?”, wchodzisz na obszar, którego nie da się zweryfikować i na który nie ma działania.
Krok 6: Przeczytaj łańcuch od końca i sprawdź logikę
Gdy łańcuch jest gotowy, przeczytaj go w odwrotnej kolejności, od ostatniej przyczyny do zdarzenia. To kolejna z zasad Ogury: buduj łańcuch tak, aby logicznie się łączył także czytany od końca.
Sposób jest prosty. Przeczytaj go na głos, łącząc kroki słowem „dlatego”: „Stało się A, dlatego stało się B. Stało się B, dlatego stało się C”. Tam, gdzie połączenie brzmi na siłę, brakuje pośredniego „dlaczego” albo wkradł się inny czynnik.
Czytanie od końca wychwytuje też błąd, który felieton JMAC nazywa niezgodnością przyczyny i skutku: podana przyczyna w rzeczywistości nie wyjaśnia skutku.
Czytanie od końca mówi tylko, czy łańcuch jest spójnym rozumowaniem. Łańcuch może być logiczny, a mimo to błędny co do faktów. Osobno sprawdź, czy każde „dlaczego” potwierdzają rzeczywiste części lub zapisy.
Krok 7: Ustal działania i sprawdź ich skuteczność
Podziel działania na dwa rodzaje: działania doraźne, które usuwają stwierdzoną niezgodność i jej bezpośrednią przyczynę, oraz działanie korygujące zapobiegające powtórzeniu, skierowane na głębszą przyczynę, do której doszedłeś. W przykładzie Ohno wymiana bezpiecznika lub wałka pompy to działanie doraźne, a zamontowanie sitka to zapobieganie powtórzeniu. Potrzebne są oba, ale pełnią różne funkcje.
Ten podział jest bliski pojęciom z PN-EN ISO 9001:2015 (pkt 10.2), gdzie korekcja dotyczy samej niezgodności, a działanie korygujące ma wyeliminować jej przyczynę, aby się nie powtórzyła. Norma wymaga ustalenia przyczyn niezgodności, ale nie narzuca konkretnej metody, więc 5 Why jest jednym z możliwych narzędzi.
Oprócz osoby odpowiedzialnej i terminu ustal z góry, co będziesz mierzyć, w jakim zakresie i przez jaki czas, aby ocenić skuteczność działania. Na przykład: czy liczysz powtórne reklamacje, czy wykrycia w procesie? Czy sprawdzenie obejmuje tylko tę linię, czy także podobne procesy?
Jeśli w tym okresie problem się powtórzy, sprawdź, czy działanie zostało faktycznie wdrożone i czy przyczyna została dobrze odczytana, a potem wróć do analizy. Sprawdź też, czy inne wyroby lub procesy mają tę samą przyczynę.
Zaawansowane szkolenie JSA z analizy 5 Why zawiera ćwiczenia z przenoszenia działań z jednego przypadku na podobne wyroby i procesy. W japońskich zakładach nazywa się to yokoten (横展開, rozwinięcie poziome).
Przykład 5 Why: arkusz odrzucony i arkusz przepisany
Poniższy przykład jest fikcyjny i powstał na potrzeby tego artykułu. Nie opisuje żadnej rzeczywistej firmy ani wyrobu.
Na linii montażu sterownika pokrywę mocuje się czterema śrubami. Po wysyłce kontrola wejściowa klienta znajduje jedną sztukę, w której brakuje jednej śruby pokrywy.
Wersja, która wraca od klienta
Oto schemat, który widuje się bardzo często.
Wszystkie pięć poziomów jest wypełnionych, ale prawie niczego nie da się sprawdzić w faktach.
Przykład fikcyjny, przygotowany dla ilustracji.
Słabość polega na tym, że żadnego z tych „dlaczego” nie da się sprawdzić na hali ani w zapisach. Czytany od końca łańcuch wydaje się spójny: „brakowało wskazówek, dlatego szkolenie było niewystarczające, dlatego świadomość była niska”. Ale żaden poziom nie ma dowodów.
Działania opierają się na tym, że operator będzie uważniejszy. Jeśli w tych samych warunkach pracować będzie ktoś inny, to samo może się zdarzyć ponownie.
Przepisanie arkusza na podstawie sprawdzonych faktów
Teraz przeanalizujmy to samo zdarzenie krok po kroku, zaczynając od rzeczywistej części. W tym przykładzie na otworze gwintowanym i powierzchni przylegania zwróconej sztuki nie ma śladów dokręcania, a w środku sterownika ani w opakowaniu nie znaleziono luźnej śruby. Na tej podstawie zespół stwierdza, że śruba w ogóle nie została wkręcona, a nie że poluzowała się i wypadła.
Następnie zdarzenie dzieli się na dwa. Po stronie wystąpienia: „Wyrób trafił do następnej operacji bez jednej śruby pokrywy”. Po stronie niewykrycia: „Wyrób z brakującą jedną śrubą przeszedł kontrolę końcową”.
Przy pierwszym „dlaczego” po stronie wystąpienia jeden z członków zespołu sugeruje, że praca mogła zostać przerwana. Na tym etapie to tylko hipoteza, więc zespół zapisuje „Hipoteza. Do sprawdzenia w zapisach produkcyjnych i w rozmowie z operatorem” i na razie się zatrzymuje.
Sprawdzenie pokazuje zapis o odejściu operatora od stanowiska w tym czasie, aby uzupełnić części, a operator mówi, że odszedł zaraz po dokręceniu trzeciej śruby. Hipoteza staje się faktem. Schodząc w ten sam sposób o jeden potwierdzony poziom naraz, otrzymujemy poniższy arkusz analizy.
Wystąpienie i niewykrycie są rozdzielone, a każde „dlaczego” ma swoje dowody.
Przykład fikcyjny, przygotowany dla ilustracji. Rzeczywiste przyczyny i działania zależą od procesu i wyrobu.
Przeczytajmy łańcuch wystąpienia od końca: „Instrukcja nie podawała kolejności ani sposobu wznowienia, a nic nie liczyło śrub. Dlatego po powrocie operator nie miał jak sprawdzić, ile śrub dokręcono. Dlatego przeszedł do następnej sztuki z trzema śrubami. Dlatego wyrób trafił do następnej operacji bez jednej śruby”.
Nie ma luk, a każdy poziom da się sprawdzić w zapisach lub na samej części. Różnica między obiema analizami nie leży w umiejętności pisania. Polega na tym, że dowody są widoczne, a działanie wbudowuje sprawdzenie w proces, zamiast liczyć na uważność ludzi.
Przerwy w pracy nadal mogą się zdarzać. Zapobieganie powtórzeniu oznacza takie przygotowanie stanowiska, aby przerwa nie prowadziła już do pominięcia śruby.
Jeśli okaże się, że przyczyna leży w sposobie napisania instrukcji stanowiskowej, samo jej przepisanie nie wystarczy. Sprawdź też, czy ma formę, z której hala rzeczywiście będzie korzystać.
Sześć błędów, przez które analiza 5 Why jest odrzucana
Zanim wyślesz analizę, sprawdź ją pod kątem tych sześciu błędów. Każdy z nich może dobrze wyglądać na papierze, a mimo to nie zapobiec powtórzeniu.
Użyj ich jako punktów kontrolnych przed wysłaniem.
Nie zatrzymuj się na nieuwadze ani postawie
Najczęstszy schemat kończy się na „nieuwadze”, „niedostatecznym sprawdzeniu” lub „niskiej świadomości”. Żadnej z tych rzeczy nie da się zweryfikować, a jako działanie zostają tylko przypomnienia. Wyjdź od tego, że ludzie z pewną częstotliwością popełniają błędy, i uczyń sytuację i warunki w chwili błędu przedmiotem kolejnego „dlaczego”.
Właśnie dlatego Ogura radzi nie pytać „dlaczego” o stan wewnętrzny człowieka. Przenieś pytanie z tego, co działo się w głowie operatora, na warunki pracy, wyposażenie, standardy i sposób przekazywania informacji, a pytania staną się sprawdzalne.
Nie zgaduj, nie mieszaj czynników i nie zaczynaj od działania
Błędy od 2 do 4 dotyczą sposobu zapisu analizy. „Dlaczego” wpisane na podstawie domysłu może brzmieć wiarygodnie, a mimo to nie być prawdziwą przyczyną. Oznacz hipotezę jako hipotezę i idź dalej dopiero po jej sprawdzeniu.
Gdy kilka czynników dzieli jedno zdanie, nikt nie wie, na który z nich odpowiada kolejne „dlaczego”. Dopasowywanie przyczyn do działania, jak wspomnieliśmy w kroku 5, odwraca kolejność. Jeśli wniosek jest pierwszy („chcemy tę maszynę”, „chcemy więcej kontroli”), przestaje się widzieć inne przyczyny.
Nie szukaj winnych; sprawdź system, od którego zależy praca
Błąd 5, szukanie winnego, obniża jakość całej analizy. Tam, gdzie ludzie spodziewają się obwiniania, jako pierwsze znikają fakty najbliższe przyczynie, na przykład to, że ktoś przerwał pracę albo zmienił kolejność czynności. Dlatego poradnik IPA zaleca, aby uczestnikom jasno powiedzieć, że analiza nie służy obwinianiu ludzi.
Błąd 6 kończy się na operatorze i nigdy nie sięga do systemu, od którego zależy jego praca. Gdy przyjrzysz się temu, co mówi instrukcja stanowiskowa, stanowi maszyn i przyrządów, sposobowi doboru punktów kontroli i ostatnim zmianom, często znajdziesz przyczynę, na którą da się zadziałać.
Nie znaczy to, że każda analiza powinna kończyć się na „złym zarządzaniu”. Jeśli każdy łańcuch kończy się na „niedostatecznym nadzorze” albo „nieprzestrzeganiu zasad”, to ten sam błąd „zatrzymania na człowieku”, tylko odwrócony.
Ze szkoleniem jest podobnie. Jeśli potwierdzisz, że czegoś naprawdę brakowało w tym, czego ludzi uczono, szkolenie jest właściwym działaniem. Oceniaj je po tym, czy odpowiada potwierdzonej przyczynie.
Nie zmieniaj tylko słów. Zadaj kolejne pytanie, sprawdź fakty i dopiero wtedy przepisz.
Prawa kolumna dotyczy fikcyjnego przykładu z tego artykułu.
Ograniczenia metody 5 Why i kiedy użyć innych narzędzi
Analiza 5 Why nie wymaga specjalnych narzędzi i można ją zacząć od razu. Nie pasuje jednak do każdego problemu.
Ma skłonność do podążania jedną ścieżką przyczyn
Największą słabością metody jest to, że zwykle podąża jedną linią przyczyn. Felieton JMAC nazywa podejście, w którym przywiązuje się do jednego czynnika i buduje wszystko od niego, „przełamywaniem w jednym punkcie”, czyli zawężeniem analizy do jednego czynnika od samego początku, i wymienia je jako typowy sposób, w jaki analizy idą w złą stronę. Jeśli pierwsze wybrane „dlaczego” jest błędne, żadne drążenie pod nim nie doprowadzi do prawdziwej przyczyny.
Tę samą krytykę spotyka się poza Japonią. W 2017 r. w czasopiśmie BMJ Quality & Safety, poświęconym jakości i bezpieczeństwu w ochronie zdrowia, ukazał się komentarz Alana J. Carda „The problem with '5 whys'”.
Według streszczenia amerykańskiej agencji AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) komentarz uznaje 5 Why za przydatne narzędzie dydaktyczne. Twierdzi jednak, że stosowanie go do analizy przyczyn źródłowych w ochronie zdrowia upraszcza złożone problemy i może zawężać zrozumienie tego, jak zawodzą procesy.
Gdy zdarzenie wynika z kilku nakładających się czynników albo czynniki wpływają na siebie nawzajem, celowo rozgałęź łańcuch lub połącz metodę z innym narzędziem.
Dobór właściwego narzędzia
Japoński Instytut Utrzymania Ruchu (JIPM) prowadzi szkolenie na żądanie o doborze metod, takich jak FMEA, FTA, analiza PM i analiza 5 Why, do rodzaju problemu. Wychodzi z założenia, że każda metoda ma sytuacje, w których sprawdza się najlepiej.
Jedne narzędzia drążą w głąb, inne poszerzają i porządkują, a jeszcze inne służą przygotowaniu z wyprzedzeniem.
Metody nie wykluczają się nawzajem. Częsty schemat: poszerzyć listę kandydatów diagramem Ishikawy lub diagramem relacji, a potem drążyć zawężone czynniki analizą 5 Why.
Gdy nie masz jeszcze pomysłu, gdzie leży przyczyna, najpierw poszerz listę kandydatów. Diagram Ishikawy (diagram rybiej ości), w Japonii zwany tokusei yoin-zu (特性要因図), porządkuje czynniki w gałęzie główne i mniejsze gałęzie boczne.
Według JUSE diagram relacji łączy strzałkami czynniki powiązane przyczynowo, gdy przyczyny i skutki są splątane, aby znaleźć punkt wejścia do problemu. Może pokazać zależności między czynnikami, które diagram Ishikawy pokazuje z trudem.
Te same materiały JUSE proponują, aby w razie utknięcia przy budowie diagramu relacji przeprowadzić serię pytań i odpowiedzi „dlaczego”. Narzędzia poszerzające i drążące nie wykluczają się; przechodzi się między nimi tam i z powrotem.
Analiza drzewa niezdatności (FTA) umieszcza zdarzenie niepożądane na szczycie i rozkłada jego przyczyny z góry na dół w drzewo. Poradnik IPA opisuje ją jako metodę, która za pomocą drzewa analizuje ścieżki awarii, przyczyny i prawdopodobieństwa. Pasuje do poważnych wypadków i awarii wynikających z kombinacji czynników.
Nie pozwól, by przyczyna znaleziona analizą 5 Why skończyła się na jednym przypadku. Wpisz ją do FMEA procesu jako przyczynę wady, którą proces może wytworzyć, a pomoże zapobiec tej samej wadzie w podobnych procesach i w kolejnym wyrobie.
Metodę stosuje się także przy wypadkach przy pracy. Szkolenie z oferty oddziału Kanto japońskiego stowarzyszenia BHP (JISHA) zawiera ćwiczenie łączące analizę 5 Why z tabelą klasyfikacji czynników 4M (człowiek, maszyny i wyposażenie, praca i środowisko, zarządzanie).
W Polsce okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy ustala zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę, według rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. (Dz.U. 2009 nr 105, poz. 870). Analiza 5 Why może być narzędziem pomocniczym przy porządkowaniu ustaleń, ale nie zastępuje trybu ani dokumentacji powypadkowej wymaganej przepisami.
Lista kontrolna: zanim wyślesz arkusz 5 Why
Poniższa lista zbiera omówione punkty w jednym miejscu. Przejdź przez nią, zanim arkusz opuści zakład.
- Zdarzenie wyjściowe opiera się na tym, co widać na rzeczywistej części i w zapisach, a nie na interpretacji („brak śruby”, a nie „zapomniał śruby”).
- Każde zdanie opisuje jedno zdarzenie. Wystąpienie i niewykrycie są zapisane jako dwa osobne łańcuchy.
- Każde „dlaczego” jest oznaczone jako potwierdzony fakt lub hipoteza. Przy każdej hipotezie wpisano, kto i jak ją sprawdzi.
- Żaden poziom nie został pominięty: nie ma przeskoku od „zapomniał” od razu do „braku szkolenia”.
- Żadne „dlaczego” nie dotyczy stanu psychicznego człowieka (pośpiech, nieuwaga, niska świadomość).
- Łańcuch czytany od końca łączy się słowem „dlatego” na każdym kroku.
- Ostatnia przyczyna to coś, na co można zadziałać, i umiesz wyjaśnić, dlaczego jej usunięcie zapobiegnie powtórzeniu.
- Działania są podzielone na działania doraźne i zapobieganie powtórzeniu, a każde z nich wynika z konkretnej przyczyny.
- Zapobieganie powtórzeniu zmienia proces, wyposażenie, standardy lub kontrolę, a nie ogranicza się do przypomnień. Szkolenie pojawia się tylko tam, gdzie potwierdzono rzeczywistą lukę w wiedzy.
- Ustalono, co będzie mierzone, w jakim zakresie i przez jaki czas, aby ocenić skuteczność.
- Sprawdzono, czy podobne wyroby i procesy mają tę samą przyczynę (yokoten).
Wzór arkusza do ponownego użycia
Jeśli klient nie narzucił własnego formularza, taki układ pozwala pokazać oba łańcuchy i dowody. Jeśli klient ma swój formularz, użyj jego wzoru.
| Łańcuch wystąpienia | Łańcuch niewykrycia | |
|---|---|---|
| Zdarzenie wyjściowe (jedno zdanie, zaobserwowany fakt) | ||
| Dlaczego 1 (fakt / hipoteza) | ||
| Dlaczego 2 (fakt / hipoteza) | ||
| Dlaczego 3… (dodaj wiersze w razie potrzeby) | ||
| Dowody dla każdego „dlaczego” (zapisy, części, rozmowy) | ||
| Otwarte hipotezy (osoba / sposób sprawdzenia / termin) | ||
| Działania doraźne (korekcja) | ||
| Zapobieganie powtórzeniu (działanie korygujące) | ||
| Ocena skuteczności (co / zakres / okres) | ||
| Sprawdzone podobne wyroby lub procesy |
Pytania, które warto najpierw zadać klientowi
Przed rozpoczęciem pracy nad arkuszem warto uzgodnić z klientem kilka spraw. Oszczędza to jednej rundy poprawek.
- Czy macie własny formularz analizy 5 Why, czy mamy dołączyć ją do raportu 8D albo do waszego formularza działań korygujących?
- Czy przyczyny wystąpienia i niewykrycia mają być pokazane jako osobne łańcuchy?
- Czy przyczyny jeszcze niepotwierdzone możemy przesłać oznaczone jako „hipoteza, w trakcie sprawdzania” z terminem?
- Jakie dowody mamy załączyć (zapisy, zdjęcia, dane pomiarowe)?
- Jak i w jakim okresie będziecie oceniać skuteczność działań?
Kiedy ten poradnik nie wystarczy
- 7 kroków to nasze własne uporządkowanie, oparte na japońskich źródłach wymienionych niżej. Nie jest to oficjalna norma, a formularze, nazwy i zasady różnią się w zależności od firmy i klienta. Jeśli klient określił formularz lub sposób raportowania, przygotuj analizę zgodnie z jego wymaganiami.
- Przykład ze śrubą na rys. 4, 5 i 7 jest fikcyjny. Rzeczywiste przyczyny i działania zależą od procesu i wyrobu.
- Przykład Ohno streszczono na podstawie źródeł wtórnych cytujących książkę; oryginalne sformułowania mogą się różnić.
- Przy złożonych zdarzeniach z wieloma oddziałującymi czynnikami sama analiza 5 Why może nie wystarczyć. Połącz ją z diagramem Ishikawy, diagramem relacji lub FTA.
- Przy wypadkach przy pracy obowiązuje tryb ustalania przyczyn określony w polskich przepisach; ten artykuł nie jest instrukcją BHP.
FAQ
Czy analiza „dlaczego-dlaczego” to to samo co 5 Why?
Tak. Naze-naze bunseki to japońska nazwa tej samej metody wielokrotnego pytania „dlaczego”, aby dojść do przyczyny źródłowej. W Polsce mówi się też „5 razy dlaczego”. Zasadę „zapytaj pięć razy dlaczego” powszechnie wiąże się z Taiichim Ohno z Toyoty.
Czy trzeba zapytać „dlaczego” dokładnie pięć razy?
Nie. Pięć to orientacyjna liczba. Pytasz, dopóki nie dojdziesz do przyczyny potwierdzonej faktami, której usunięcie zapobiega powtórzeniu problemu. Może to zająć trzy kroki albo siedem.
Dlaczego analiza 5 Why nie powinna kończyć się na „nieuwadze”?
Określeń takich jak „nieuwaga”, „niedostateczne sprawdzenie” czy „niska świadomość” nie da się zweryfikować. Prowadzą one tylko do przypomnień lub ponownego szkolenia, które nie zmieniają warunków pracy. Zapytaj, w jakiej sytuacji był operator i co w procesie pozwoliło na błąd, a potem to popraw.
Czym różni się 5 Why od diagramu Ishikawy?
Diagram Ishikawy poszerza: wypisuje wiele możliwych przyczyn, gdy nie wiadomo jeszcze, gdzie szukać. 5 Why drąży w głąb jedną przyczynę naraz. Zespoły często najpierw rysują diagram Ishikawy, a potem prowadzą 5 Why dla najbardziej prawdopodobnych kandydatów.
Czy ISO 9001 lub IATF 16949 wymaga metody 5 Why?
PN-EN ISO 9001:2015 (pkt 10.2) wymaga ustalenia przyczyn niezgodności, ale nie wskazuje konkretnej metody. W motoryzacji IATF 16949 wymaga udokumentowanego procesu rozwiązywania problemów, a konkretne formularze i metody często określa klient. Zapytaj klienta, jakiego formatu oczekuje.
Źródła
- Dane bibliograficzne: Diamond, Toyota Seisan Hoshiki (Toyota Production System), Taiichi Ohno, maj 1978 (po japońsku)
- Przykład „5 Why” Ohno (źródła cytujące): Monodukuri.com, o intencji „pięciu dlaczego” Taiichiego Ohno (Hamada) (po japońsku); ITmedia Alternative Blog, o książce Ohno Toyota Production System (Nagai) (po japońsku); Lean Blog, „Even Ohno's Classic '5 Whys' Example Deserves Another Why” (po angielsku)
- Toyota: „Toyota Production System” (po japońsku); „75 lat Toyoty: jakość” (po japońsku); Toyota Motor Europe, „Quality everywhere, in everything” (po angielsku); Toyota Times, styczeń 2022 (po japońsku)
- Definicja, zasady analizy, FTA: Information-technology Promotion Agency, Japan (IPA), wnioski dla systemów IT o wysokiej niezawodności, dodatek II: metody analizy awarii (wersja z marca 2020) (po japońsku, PDF)
- Opis analizy 5 Why: Union of Japanese Scientists and Engineers (JUSE), dwudniowe szkolenie z analizy „dlaczego-dlaczego” (po japońsku)
- Dziesięć zasad Hitoshiego Ogury: JUSE Press, Naze-Naze Bunseki 10-soku (po japońsku); National Diet Library Search (rekord bibliograficzny, marzec 2009) (po japońsku); Management Dynamics, „Analiza dlaczego-dlaczego” (po japońsku); Nikkei xTECH, jedna rubryka, jedna sprawa (Hitoshi Ogura, maj 2018) (po japońsku)
- Ustalanie faktów i zawężanie czynników: JMA Consultants (JMAC), felieton o szukaniu prawdziwej przyczyny wad (Tsujimoto, sierpień 2018) (po japońsku)
- Przyczyny wystąpienia i niewykrycia, rozwinięcie na podobne przypadki: Japanese Standards Association (JSA), kurs o systemach kontroli (po japońsku); JSA, kurs zaawansowany z analizy „dlaczego-dlaczego” w zapobieganiu powtórzeniu wad (po japońsku)
- Ograniczenia 5 Why: AHRQ PSNet, „The problem with '5 whys'” (streszczenie: Card AJ, BMJ Quality & Safety 2017;26(8):671-677) (po angielsku)
- Diagram relacji: JUSE, cykl o nowych siedmiu narzędziach QC, cz. 3: diagramy relacji (Ebata) (po japońsku, PDF)
- Dobór metod analizy awarii: Japan Institute of Plant Maintenance (JIPM), metody analizy awarii według rodzaju problemu (po japońsku, PDF)
- Analiza przyczyn wypadków przy pracy: Japan Industrial Safety and Health Association (JISHA), oddział Kanto, szkolenie z analizy przyczyn na przykładach wypadków (po japońsku)
- Polskie przepisy: Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. 2009 nr 105, poz. 870)
Oryginalny artykuł po japońskuTen poradnik powstał na podstawie artykułu MONOSCOPE napisanego dla czytelników w Japonii: なぜなぜ分析のやり方｜再発防止につながる問いの立て方とNG例
O redakcji
Redakcja MONOSCOPEFOUNDER & EDITOROkoło dziesięciu lat pracy u producenta urządzeń przemysłowych i w firmie inżynieryjnej realizującej instalacje: oferty, projektowanie i uruchamianie urządzeń, a następnie przejście do marketingu internetowego. Obecnie doradztwo internetowe dla producentów B2B i pomoc w przystępnym przedstawianiu ich produktów i technologii. Japońskie państwowe uprawnienia Energy Manager oraz głównego inżyniera elektryka trzeciej klasy.
Od 2017 roku prowadzenie bloga inżynierskiego (ponad 500 artykułów) i japońskojęzycznego kanału na YouTube z około 20 000 subskrybentów. Każdy poradnik powstaje z perspektywy japońskiej hali produkcyjnej i jest weryfikowany z przywołanymi normami.
