Near Miss (ฮิยาริฮัตโตะ) คืออะไร ทำไมรายงานไม่มา วิธีเขียน ตัวอย่าง และแบบฟอร์ม

บริษัทแม่ที่ญี่ปุ่นสั่งให้เริ่มกิจกรรม "ฮิยาริฮัตโตะ" มีแบบฟอร์ม มีกล่องรับรายงานหน้าห้องพัก และมีเป้าจำนวนรายงานต่อเดือน ช่วงแรกรายงานเข้ามาเรื่อย ๆ แต่ไม่กี่เดือนก็เริ่มเงียบ

หัวหน้าบอกในประชุมเช้าว่า "ช่วยกันเขียนฮิยาริฮัตโตะหน่อย" ก็ยังไม่มีใครเขียน สาเหตุส่วนใหญ่ไม่ใช่เพราะหน้างานไม่มีอันตราย แต่อยู่ที่ "ระบบ" รอบ ๆ รายงาน เช่น เขียนยากแค่ไหน คนเขียนจะโดนอะไร และเขียนไปแล้วมีอะไรเปลี่ยนหรือไม่

บทความนี้เขียนสำหรับหัวหน้างานและเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน (จป.) ในโรงงานญี่ปุ่นในไทย อธิบายความหมายของฮิยาริฮัตโตะ วิธีใช้กฎ 1:29:300 ของไฮน์ริชอย่างระวัง สาเหตุ 4 ชั้นที่ทำให้รายงานหยุด และวิธีแก้ 3 ด้านจากคู่มือของหน่วยงานรัฐญี่ปุ่น ท้ายบทความมีตัวอย่างรายงาน แบบฟอร์ม เช็กลิสต์ และคำถามสำหรับฝั่งญี่ปุ่น

สารบัญ

1. ฮิยาริฮัตโตะ (Near Miss) คืออะไร
2. สัญญาณว่ากิจกรรม Near Miss เริ่มหยุดเดิน
3. ทำไมรายงาน Near Miss ไม่มา: 4 ชั้นของปัญหา
4. วิธีแก้ที่ 1: ทำให้รายงานง่ายขึ้น
5. วิธีแก้ที่ 2: คุ้มครองคนที่รายงาน
6. วิธีแก้ที่ 3: เปลี่ยนรายงานให้เป็นการแก้ไขและการฝึกอบรม
7. ทำให้การรายงาน Near Miss ไม่หยุด
8. ตัวอย่างจากเอกสารของหน่วยงานรัฐญี่ปุ่น
9. ข้อจำกัดของบทความนี้
10. นำไปใช้ได้ทันที
11. คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

ฮิยาริฮัตโตะ (Near Miss) คืออะไร

ฮิยาริฮัตโตะ (hiyari hatto) มาจากคำเลียนเสียงภาษาญี่ปุ่น 2 คำ "ฮิยาริ" คืออาการเสียววาบเมื่อตกใจ ส่วน "ฮัตโตะ" คืออาการสะดุ้งเมื่อรู้ตัวว่าเกือบเกิดเรื่อง รวมกันจึงหมายถึงเหตุการณ์ในงานที่ทำให้ตกใจหรือสะดุ้ง แต่ไม่มีใครบาดเจ็บ ในโรงงานไทยมักเรียกว่า Near Miss หรือ "เหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุ"

หน่วยงานแรงงานของญี่ปุ่นใช้นิยามที่เข้าใจง่าย สำนักงานแรงงานจังหวัดเฮียวโงะ (Hyogo Labour Bureau) ซึ่งเป็นหน่วยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการของญี่ปุ่น (MHLW) อธิบายว่าเป็นเหตุการณ์ที่มีเรื่องอันตรายเกิดขึ้น แต่โชคดีที่ไม่ทำให้บาดเจ็บ แนวคิดของกิจกรรมนี้ง่ายมาก คือเก็บเรื่องเกือบเกิดเหล่านี้มาแก้ที่ต้นเหตุก่อนที่จะมีคนเจ็บจริง

สำนักงานแรงงานจังหวัดนีงาตะ (Niigata Labour Bureau) ระบุว่าระบบรายงานฮิยาริฮัตโตะเป็นวิธีป้องกันอุบัติเหตุจากการทำงานที่ได้ผล และใช้กันมากในโรงงานผลิต แต่หลายโรงงานก็เจอปัญหาเดียวกัน คือมีระบบแล้วแต่รายงานไม่มา หรือมาแล้วไม่ได้แก้อะไร ถ้าไม่ดูแลให้ดี กิจกรรมนี้จะกลายเป็นแค่ทำตามรูปแบบได้ง่ายมาก

ฮิยาริฮัตโตะ กับ Near Miss ในระบบที่โรงงานไทยใช้ ต่างกันตรงไหน

โรงงานญี่ปุ่นในไทยหลายแห่งมีระบบ ISO 45001 หรือแบบฟอร์ม Near Miss ของบริษัทอยู่แล้ว ใน ISO 45001 คำว่า incident รวมถึงเหตุการณ์ที่ไม่มีคนบาดเจ็บแต่อาจทำให้บาดเจ็บได้ด้วย และหมายเหตุของมาตรฐานเรียกเหตุการณ์แบบนี้ว่า near-miss, near-hit หรือ close call แนวคิดจึงเหมือนฮิยาริฮัตโตะ ต่างกันที่จุดเน้นมากกว่า

ด้านกฎหมายไทย พ.ร.บ.ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. 2554 และกฎกระทรวงที่ออกตาม พ.ร.บ. นี้ (เช่น เรื่องการจัดให้มี จป. และคณะกรรมการความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน หรือ คปอ. พ.ศ. 2565) กำหนดหน้าที่ด้านความปลอดภัยของนายจ้าง เท่าที่เราตรวจสอบ ยังไม่พบข้อที่กำหนดรูปแบบรายงาน Near Miss โดยตรง รายละเอียดที่ใช้กับโรงงานของคุณ ควรตรวจสอบกับ จป.วิชาชีพ และนโยบาย EHS ของบริษัท ตารางด้านล่างเทียบจุดเน้นที่มักเห็นในทางปฏิบัติ

	ฮิยาริฮัตโตะ (แบบโรงงานในญี่ปุ่น)	Near Miss (ตัวอย่างในระบบ ISO 45001 / ฟอร์มของบริษัท)
ความหมายหลัก	เรื่องที่ทำให้ตกใจ เกือบเกิดเหตุ แต่ไม่มีคนเจ็บ	incident ที่ไม่มีคนบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย แต่อาจเกิดได้
จุดเสี่ยงที่ยังไม่เกิดเหตุ	มักนับรวมเป็น "ฮิยาริที่คาดการณ์" (sotei hiyari) คือจุดอันตรายที่พนักงานสังเกตเห็นก่อนเกิดเรื่อง	มักแยกเป็นอีกประเภท เช่น Unsafe Condition / Unsafe Act หรือ Safety Concern
เอกสารอ้างอิงหลัก	คู่มือของสำนักงานแรงงานและกระทรวงของญี่ปุ่น เชื่อมกับการประเมินความเสี่ยงตามแนวทางของ MHLW	ISO 45001 ระบบบริหารความปลอดภัยของบริษัท และกฎหมายไทย
กิจกรรมที่ใช้คู่กัน	ทบทวนในประชุมเช้า, KYT (ฝึกคาดการณ์อันตราย), ติดบอร์ด	สอบสวนอุบัติการณ์, Root Cause Analysis, ทบทวนใน คปอ.

ชื่อเรียกสำคัญเมื่อต้องรวมระบบของญี่ปุ่นเข้ากับระบบเดิมในโรงงาน ถ้ามีฟอร์ม Near Miss อยู่แล้ว ควรตกลงกับฝั่งญี่ปุ่นว่ารายงานฮิยาริฮัตโตะจะใช้แทน ส่งต่อเข้าระบบเดิม หรือแยกกันไป ถ้ามีฟอร์มสองแบบซ้อนกัน คนหน้างานจะยิ่งมีเหตุผลที่จะไม่เขียนเลยสักแบบ

กฎของไฮน์ริช (1:29:300) และวิธีใช้อย่างระวัง

เอกสารความปลอดภัยของญี่ปุ่นมักยกกฎของไฮน์ริชเป็นเหตุผลของกิจกรรมฮิยาริฮัตโตะ H.W. Heinrich วิศวกรประกันภัยชาวอเมริกัน เขียนไว้ในหนังสือ Industrial Accident Prevention ปี 1931

จากอุบัติเหตุประเภทเดียวกันของคนคนเดียวกัน 330 ครั้ง มี 1 ครั้งที่บาดเจ็บรุนแรง 29 ครั้งบาดเจ็บเล็กน้อย และ 300 ครั้งไม่มีการบาดเจ็บ ในญี่ปุ่นจึงมักเรียกสั้น ๆ ว่ากฎ 1:29:300

รูปที่ 1: กฎของไฮน์ริช (1:29:300)

ใต้การบาดเจ็บรุนแรง 1 ครั้ง มีเหตุการณ์อีกมากที่ไม่มีใครเจ็บ

1บาดเจ็บรุนแรง

29บาดเจ็บเล็กน้อย (เช่น แผลถลอกที่ปฐมพยาบาลได้)

300อุบัติเหตุที่ไม่มีคนเจ็บ (Near Miss / ฮิยาริฮัตโตะ)

การกระทำและสภาพที่ไม่ปลอดภัยอีกหลายพันครั้งจุดอันตรายที่ไม่มีใครรายงาน และซ่อนอยู่ในหน้างาน

อัตราส่วนนี้มาจากอุบัติเหตุประเภทเดียวกันของคนคนเดียวกัน 330 ครั้ง ไฮน์ริชเองก็บอกว่าอัตราส่วนเปลี่ยนไปตามประเภทงาน (อ้างจากคำอธิบายในเว็บไซต์ความปลอดภัยในการทำงานของ MHLW ที่เอกสารของสำนักงานแรงงานจังหวัดนีงาตะยกมา)

คู่มือของญี่ปุ่นย้ำว่าตัวเลขไม่ใช่ประเด็นหลัก สิ่งสำคัญคือหลังอุบัติเหตุ 1 ครั้งมีจุดอันตรายอีกมาก และยิ่งรู้เร็วก็ยิ่งแก้ได้เร็ว ใต้ 300 ครั้งยังมีการกระทำและสภาพที่ไม่ปลอดภัยอีกหลายพัน

โรงงานที่ได้รายงานแค่ไม่กี่ฉบับต่อเดือน จึงไม่ได้แปลว่ามีอันตรายน้อย แต่น่าจะแปลว่ามองเห็นอันตรายได้แค่ส่วนเล็ก ๆ

อย่างไรก็ตาม ควรใช้อัตราส่วนนี้อย่างระวัง นักวิชาการอย่าง Fred Manuele ชี้ว่าข้อมูลต้นฉบับของไฮน์ริชไม่มีเหลือแล้ว และไฮน์ริชเปลี่ยนอัตราส่วนในฉบับหลัง ๆ โดยไม่อธิบาย บางคนยังชี้ว่าอุบัติเหตุร้ายแรงและการเสียชีวิตมักมีสาเหตุต่างจากเหตุเล็ก ๆ การลดเหตุเล็กจึงไม่ได้ลดเหตุร้ายแรงโดยอัตโนมัติ ในทางปฏิบัติ กิจกรรมฮิยาริฮัตโตะควรยึด 2 ข้อนี้:

• อย่าสัญญาว่ารายงานครบจำนวนเท่านี้แล้วจะลดการบาดเจ็บได้เท่านั้น
• ให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับ Near Miss ที่อาจทำให้บาดเจ็บรุนแรงได้ แม้จะเกิดไม่บ่อย คู่มือของญี่ปุ่นที่จะกล่าวถึงด้านล่างก็พูดเหมือนกัน คือวิเคราะห์ลึกเฉพาะเรื่องที่อาจร้ายแรงหรือเกิดซ้ำ ส่วนเรื่องอื่นให้นับสถิติ และยังต้องพิจารณามาตรการและตอบกลับตามความเหมาะสม

สัญญาณว่ากิจกรรม Near Miss เริ่มหยุดเดิน

ถ้าดูแค่จำนวนรายงาน จะรู้ตัวช้าว่ากิจกรรมกำลังจางหาย ถ้าเห็นสัญญาณต่อไปนี้ ถึงเวลาทบทวนระบบแล้ว

รูปที่ 2: สัญญาณว่ากิจกรรม Near Miss เหลือแค่ชื่อ

มีรายงาน ไม่ได้แปลว่ากิจกรรมยังได้ผล

รายงานน้อย หรือบางเดือนไม่มีเลยมีไม่กี่คนที่เขียนทั้งหมด บางกะหรือบางทีมไม่เคยเขียน

เรื่องเดิมซ้ำ ๆ"พื้นดูลื่น" ซ้ำแล้วซ้ำอีก จากจุดเดิม

มีแต่ความผิดของคนอื่นไม่มีใครรายงานความผิดพลาดในงานของตัวเอง

ไม่มีใครรู้ว่าเรื่องไปถึงไหนคนรายงานไม่รู้ว่ามีการแก้ไข หรือเรื่องถูกปล่อยทิ้ง

มาตรการทุกเรื่องคือ "ระวัง"เครื่องจักรและวิธีทำงานไม่เปลี่ยน Near Miss แบบเดิมจึงกลับมาอีก

เขียนรวดเดียวก่อนส่งนึกเอาจากความจำตอนสิ้นเดือน เพื่อให้ครบเป้า

MONOSCOPE สรุปจากกรณีปัญหาในคู่มือการเก็บและใช้ข้อมูลอุบัติเหตุและ Near Miss ของ MLIT และแหล่งอื่น

ที่ต้องระวังเป็นพิเศษคือแบบที่ช่วงแรกรายงานเยอะแล้วค่อย ๆ หายไป คู่มือของกระทรวงที่ดิน โครงสร้างพื้นฐาน การคมนาคมและการท่องเที่ยวของญี่ปุ่น (MLIT) อธิบายว่าเกิดจากการที่ไม่มีใครติดตามรายงานที่ได้รับ คนจึงหมดแรงจะเขียนต่อ จำนวนรายงานที่ลดลงคือ "คำตัดสินแบบเงียบ ๆ" ของหน้างานต่อวิธีจัดการรายงานที่ผ่านมา

ทำไมรายงาน Near Miss ไม่มา: 4 ชั้นของปัญหา

สาเหตุมักไม่ได้มีข้อเดียว สิ่งที่คนหน้างานพูดแบ่งได้เป็น 4 ชั้น คือ "ไม่เห็นมีอะไร" "เขียนยุ่งยาก" "ไม่อยากพูด" และ "พูดไปก็ไม่มีอะไรเปลี่ยน" วิธีแก้ที่ได้ผลขึ้นอยู่กับว่ารายงานติดอยู่ที่ชั้นไหน

รูปที่ 3: 4 ชั้นที่ทำให้รายงาน Near Miss หยุด

รายงานอาจติดอยู่ที่ขั้นใดก็ได้: สังเกตเห็น → เขียน → ส่ง → ได้คำตอบกลับ

เสียงที่ได้ยินในหน้างาน

ต้นเหตุจริง

1. การสังเกต

"ไม่เห็นมีอะไรอันตราย" "ไม่รู้จะเขียนอะไร"

ชินกับอันตราย ขอบเขตว่าอะไรต้องรายงานไม่ชัด

2. การเขียน

"เขียนหนังสือไม่เก่ง" "ยุ่งอยู่ ไว้ทีหลัง"

ฟอร์มให้เขียนยาวเกินไป ไม่มีเวลาหรือช่องทางที่ง่าย

3. หลังรายงาน

"เดี๋ยวโดนว่าเป็นความผิดเรา" "กลัวกระทบการประเมิน"

กลัวโดนตำหนิ ศักดิ์ศรีของคนทำงานมานาน

4. การติดตาม

"เขียนไปก็ไม่มีอะไรเปลี่ยน" "เขียนให้ครบโควตา"

ไม่มีคำตอบและไม่มีการแก้ไข โควตากลายเป็นเป้าหมายเสียเอง

MONOSCOPE จัดกลุ่มจากคู่มือของ MLIT และเอกสารของสำนักงานแรงงานจังหวัดเฮียวโงะและนีงาตะ

ไม่รู้สึกว่าอันตราย หรือไม่รู้ว่าอะไรต้องรายงาน

คู่มือของ MLIT ยกเหตุผลข้อแรกที่รายงานไม่มาว่า "ไม่รู้ว่าอะไรนับเป็น Near Miss" ถ้าไม่มีใครบอกว่าเรื่องเล็กแค่ไหนก็ควรรายงาน คนจะตัดสินเองว่า "เรื่องแค่นี้ไม่ต้องเขียนหรอก"

เหตุผลข้อที่สองคือบางคนไม่รู้สึกตกใจอีกแล้ว คู่มือเดียวกันอธิบายว่าคนที่ทำงานมานานมองออกว่าจะเกิดอะไรต่อ จึงไม่สะดุ้งในสถานการณ์ที่พนักงานใหม่จะตกใจ ทีมที่มีแต่คนเก่าจึงอาจมีรายงานน้อยกว่า ทั้งที่ไม่ได้ปลอดภัยกว่า

เขียนรายงานใช้เวลานานเกินไป

ฟอร์มที่มีหลายช่องและต้องเขียนบรรยายยาว ๆ เป็นอุปสรรคในตัวมันเอง พนักงานอาจเห็นอะไรบางอย่างระหว่างทำงาน แต่ไม่มีเวลาเขียน แล้วก็ลืมไป

สำนักงานแรงงานจังหวัดเฮียวโงะขอให้ผู้รับผิดชอบด้านความปลอดภัยจัดเวลาสอนวิธีรายงานและเวลาทำกิจกรรมด้วย ไม่ใช่แค่ตั้งระบบรับรายงาน ถ้ากฎคือ "ว่างเมื่อไรค่อยเขียน" ไลน์ที่งานยุ่งที่สุดจะรายงานน้อยที่สุด

กลัวโดนตำหนิ หรือกลัวกระทบผลประเมิน

Near Miss ส่วนใหญ่เกี่ยวกับการกระทำของคนรายงานเอง ถ้ารายงานแล้วโดนว่าประมาท หรือโดนหักคะแนนตอนประเมิน การเงียบก็เป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล

สำนักงานแรงงานจังหวัดนีงาตะยอมรับว่า Near Miss ไม่ใช่เรื่องที่คนรายงานหรือคนรับรายงานภูมิใจ และระบุชัดว่าถ้าบริษัทไม่ตั้งกฎว่าจะไม่ตำหนิพนักงาน และไม่ทำตามกฎนั้นจริง ระบบจะอยู่ได้ไม่นาน

การไม่ตำหนิคือการเปลี่ยนคำถาม ถ้ามีคนไม่ทำตามขั้นตอน อาจเป็นเพราะขั้นตอนนั้นทำจริงไม่ได้ หรือไม่เหมาะกับหน้างาน

ศักดิ์ศรีของคนทำงานก็เป็นอุปสรรคเช่นกัน คู่มือของ MLIT ระบุว่าความผิดพลาดง่าย ๆ อาจทำให้คนเสียหน้า จนอยากปิดเรื่องไว้

รายงานไปแล้วไม่มีอะไรเปลี่ยน

สำนักงานแรงงานจังหวัดเฮียวโงะพูดไว้ตรง ๆ ว่า ถ้าคนไม่รู้ว่ารายงานจะถูกจัดการอย่างไร ก็จะไม่มีใครอยากส่ง เมื่อรายงานไปค้างอยู่ที่โต๊ะ จป. โดยไม่มีคำตอบและไม่มีการแก้ไข คนก็เลิกส่ง

บทความด้านความปลอดภัยของ Japan Management Association (JMA) ยกสาเหตุระดับองค์กรที่คล้ายกัน เช่น ไม่ขอบคุณคนที่รายงาน ไม่แสดงว่าอะไรดีขึ้น และมาตรการแก้ไขที่เพิ่มงานให้หน้างานอย่างเดียว ถ้ารายงานปัญหาแล้วงานตัวเองหนักขึ้น คนก็จะรายงานน้อยลง

โควตาทำให้รายงานเน้นจำนวนมากกว่าเนื้อหา

หลายโรงงานตั้งโควตาเพื่อเพิ่มจำนวนรายงาน เช่น กำหนดจำนวนต่อคนต่อเดือน ผลคือมีรายงานจำนวนมากที่เขียนรีบ ๆ ก่อนกำหนดส่งเพื่อให้ครบตัวเลข

ในกรณีศึกษาที่ JEED (Japan Organization for Employment of the Elderly, Persons with Disabilities and Job Seekers) เผยแพร่ บริษัท Omron Taiyo พบว่าคุณภาพรายงานลดลงเมื่อเน้นจำนวนมากเกินไป จำนวนรายงานบอกได้แค่ว่าคนมีส่วนร่วม ถ้าไล่ตามตัวเลขอย่างเดียว จะลืมเป้าหมายจริง คือการเจออันตรายให้เร็ว

วิธีแก้ที่ 1: ทำให้รายงานง่ายขึ้น

เริ่มจาก "ทางเข้า" ก่อน บอกให้ชัดว่าอะไรต้องรายงาน และให้รายงานได้เร็วด้วยวิธีที่แต่ละคนสะดวก ถ้าส่วนนี้ยังไม่เดิน กฎคุ้มครองคนรายงานหรือระบบติดตามแก้ไขก็ยังไม่ทำให้รายงานเพิ่มขึ้น

นับรวม "ฮิยาริที่คาดการณ์" ด้วย

สำนักงานแรงงานจังหวัดนีงาตะแนะนำให้เพิ่ม "ฮิยาริที่คาดการณ์" (sotei hiyari) เข้าไปในขอบเขต คือนอกจากเรื่องที่ทำให้ตกใจจริงแล้ว ให้รายงานช่วงที่รู้สึกว่าอันตรายระหว่างทำงานได้ด้วย แม้ยังไม่มีเหตุการณ์เกือบเกิดขึ้น

วิธีนี้ช่วยให้เห็นจุดอันตรายมากขึ้น และฝึกให้คนช่างสังเกตอันตราย สำนักงานแรงงานจังหวัดเฮียวโงะก็นับเรื่องที่เห็นจากการดูคนอื่นทำงาน หรือเรื่องที่คาดการณ์ไว้ เป็นรายงานที่ใช้ได้เช่นกัน รายงานแบบนี้ไม่ต้องยอมรับความผิดของตัวเอง จึงเขียนได้สบายใจกว่า

สำหรับคนที่ไม่รู้จะเขียนอะไร ตัวอย่างช่วยได้มากที่สุด เว็บไซต์ความปลอดภัยในการทำงานของ MHLW (ภาษาญี่ปุ่น) มีตัวอย่าง Near Miss พร้อมภาพประกอบ ค้นได้ตามประเภทอุบัติเหตุและอุตสาหกรรม หยิบมาเล่าในประชุมเช้าวันละ 1 เรื่อง ทีมจะเข้าใจตรงกันว่าแบบไหน "ควรรายงาน"

ใช้ช่องทางรายงาน 3 แบบควบคู่กัน

ไม่จำเป็นต้องมีช่องทางเดียว เพื่อแก้ปัญหา "เขียนยุ่งยาก" คู่มือของ MLIT แนะนำฟอร์มแบบติ๊กที่ง่ายขึ้น การรายงานปากเปล่าให้หัวหน้าจดแทน และช่องทางอื่นอย่างอีเมล แต่ละแบบมีข้อดีข้อเสียต่างกัน

รูปที่ 4: เปรียบเทียบวิธีรายงาน 3 แบบ

ความง่ายกับความละเอียดสวนทางกัน การใช้หลายแบบร่วมกันจึงเหมาะที่สุดในทางปฏิบัติ

ฟอร์มเขียนบรรยาย

แบบติ๊ก / เขียนสั้น

เล่าให้หัวหน้างานฟัง

ความง่าย

ต่ำ คนที่ไม่ถนัดเขียนมักไม่ส่ง

สูง ใช้เวลาไม่กี่วินาทีถึงไม่กี่นาที

ลดภาระการเขียนของคนรายงานได้มากที่สุด

ความละเอียด

เขียนสถานการณ์และเบื้องหลังได้ครบ

ใส่รายละเอียดอย่างภาพสเก็ตช์หน้างานได้ยาก

ละเอียดได้ ถ้าถามคำถามถูก

เหมาะกับ

เรื่องที่อาจทำให้บาดเจ็บรุนแรง

เก็บเรื่องเล็ก ๆ ในงานประจำวันจำนวนมาก

คนทำงานมานานและคนที่ไม่ถนัดเขียน

เคล็ดลับ

บอกชัดว่าตอบไม่ครบทุกช่องก็ได้

จป. ค่อยตามถามรายละเอียดทีหลัง

ถามถึงงานหรือสถานการณ์ที่เจาะจง

MONOSCOPE สรุปจากแนวทางแก้ไขในคู่มือของ MLIT ในตัวอย่างของสำนักงานแรงงานจังหวัดนีงาตะ หัวหน้างานเขียนรายงานแทนพนักงานได้

เวลาถามปากเปล่า ถ้าถามว่า "มี Near Miss ไหม" มักได้คำตอบว่า "ไม่มีครับ" คู่มือของ MLIT บอกว่าถ้าระบุงานหรือสถานการณ์ให้ชัด จะได้รายละเอียดมากกว่า ในโรงงานอาจถามว่า "ตอนเปลี่ยนรุ่น (changeover) แล้วเอื้อมมือเข้าไป มีจังหวะไหนที่ตกใจไหม" หรือ "เคยเกือบชนกับรถโฟล์คลิฟท์ตรงทางเดินไหม"

การให้ส่งจากมือถือหรือแท็บเล็ตพร้อมรูปถ่ายก็ช่วยลดภาระได้ แต่การเปลี่ยนเครื่องมืออย่างเดียวไม่ได้แก้ความกลัวว่ารายงานจะถูกนำไปใช้อย่างไร ควรวางช่องทางใหม่ไปพร้อมกับวิธีแก้อีก 2 ด้าน

วิธีเขียนรายงาน Near Miss: 6 หัวข้อ

การตกลงล่วงหน้าว่าต้องเขียนอะไรก็ช่วยลดภาระได้ แทนที่จะมีช่องว่างใหญ่ให้เขียนอิสระ ให้ตอบสั้น ๆ ใน 6 หัวข้อ คนที่รับรายงานจะคิดวิธีแก้ได้ง่ายขึ้น

• เมื่อไร: วันที่และเวลาโดยประมาณ
• ที่ไหน: ไลน์ เครื่องจักร หรือทางเดิน ระบุให้ชัดจนหาจุดเจอ
• ทำงานอะไรอยู่: งานตอนนั้น เช่น เปลี่ยนรุ่น ขนย้ายวัตถุดิบ หรือทำความสะอาด
• เกือบเกิดอะไร: ถูกหนีบ ล้ม ชน และถ้าเกิดจริงจะเป็นอย่างไร
• สาเหตุที่คิดว่าเป็น: อะไรในขั้นตอน เครื่องจักร หรือสภาพแวดล้อมที่ทำให้งานยาก ไม่ใช่ว่าใครผิด
• ข้อเสนอแก้ไข: ถ้านึกไม่ออก เว้นว่างได้

ตัวอย่างรายงาน: ไลน์เครื่องปั๊มหลังเปลี่ยนแม่พิมพ์

ตัวอย่างนี้แสดงการเขียน 6 หัวข้อสำหรับเครื่องปั๊มขึ้นรูป (Press) โรงงาน วันที่ และรายละเอียดทั้งหมดเป็นเรื่องสมมติ

บอกคนเขียนให้แยก "สิ่งที่เห็นจริง" กับ "สิ่งที่คาดเดา" และให้บรรยายสถานการณ์ แทนการเขียนว่า "นาย ก. ประมาท" กฎอย่าง 1 เหตุการณ์ต่อ 1 รายงาน และแนบรูปถ้าทำได้ ก็ช่วยให้คัดแยกง่ายขึ้นภายหลัง

ข้อเสนอแก้ไขในตัวอย่างนี้ คือทำให้เครื่องขยับไม่ได้ระหว่างปรับตั้ง ซึ่งเป็นแนวคิดเดียวกับ Lockout/Tagout (LOTO) แต่การตัด Foot switch และแขวนป้ายอย่างเดียวยังไม่ถือว่าเป็น LOTO ที่ครบ ต้องแยกและควบคุมพลังงานให้เหมาะกับเครื่องจักร และยืนยันสภาพปลอดภัยก่อนเริ่มงาน

นี่เป็นตัวอย่างรายงาน ไม่ใช่ขั้นตอนการทำงานที่ปลอดภัย วิธีล็อกเครื่อง Press ระหว่างปรับตั้งต้องเป็นไปตามมาตรฐานการทำงานของโรงงาน คู่มือของผู้ผลิตเครื่อง และกฎหมายไทย

เปลี่ยนชื่อฟอร์ม ถ้าฟังดูเหมือนใบสารภาพผิด

ชื่อฟอร์มมีผลมากกว่าที่คิด คู่มือของ MLIT ยกตัวอย่างการเลิกใช้คำอย่าง "อุบัติเหตุ" ที่ฟังดูเหมือนจะโดนลงโทษ แล้วใช้ชื่อเชิงบวกอย่าง "รายงานความปลอดภัย" ถ้าคนในโรงงานรู้สึกว่า "รายงานฮิยาริฮัตโตะ" คือ "รายงานความผิดของตัวเอง" ก็ควรลองเปลี่ยนชื่อ

วิธีแก้ที่ 2: คุ้มครองคนที่รายงาน

แม้ทางเข้าจะง่ายแล้ว ถ้ารายงานแล้วรู้สึกว่าตัวเองเสียประโยชน์ คนก็จะไม่รายงานเรื่องที่เกิดในงานของตัวเอง วิธีปฏิบัติต่อคนรายงานจึงต้องเป็นกฎที่เขียนไว้ ไม่ใช่แค่สัญญาด้วยปาก

คู่มือของ MLIT แนะนำให้กำหนดเป็นกฎว่ารายงานจะไม่นำไปสู่การลงโทษ และไม่มีผลต่อการประเมิน เช่น การประเมินโบนัส และเขียนกฎนี้ไว้ในระเบียบปฏิบัติ จากนั้นจึงกำหนดว่าจะจัดการชื่อคนรายงานอย่างไร

รูปที่ 5: 3 วิธีจัดการชื่อคนรายงาน

ไม่ระบุชื่อจะได้รายงานมากขึ้น แต่ตามถามต่อได้ยาก

Aระบุชื่อตอนรายงาน และเปิดชื่อตอนแชร์ตามถามรายละเอียดได้ง่าย เหมาะกับโรงงานที่วัฒนธรรมไม่ตำหนิแข็งแรงแล้ว ช่วงแรกรายงานอาจมาช้า

Bไม่ระบุชื่อเลยรายงานง่ายที่สุด แต่ถามต่อไม่ได้ รายละเอียดสำคัญจึงมักขาด

Cระบุชื่อตอนรายงาน แต่ปิดชื่อตอนแชร์มีแค่ จป. หรือหัวหน้างานที่รู้ว่าใครรายงาน ตัดชื่อออกเมื่อนำไปแชร์

ไม่ว่าเลือกแบบไหน ให้เขียน "ไม่ลงโทษ และไม่มีผลต่อการประเมิน" ไว้ในระเบียบปฏิบัติ และย้ำซ้ำเรื่อย ๆ

เพื่อลดข้อเสียของรายงานแบบไม่ระบุชื่อ คู่มือของ MLIT แนะนำให้สัมภาษณ์คนรายงานตอนรับเรื่อง และให้รู้ชื่อคนรายงานได้เฉพาะผู้บริหาร

เขียน "ไม่ตำหนิ" ไว้ในระเบียบ และพูดซ้ำเรื่อย ๆ

กฎที่เขียนไว้อย่างเดียวยังไม่พอให้หน้างานเชื่อ คู่มือของ MLIT ขอให้ฝ่ายความปลอดภัยและผู้บริหารย้ำข้อความนี้ทุกโอกาสจนพนักงานเข้าใจ ข้อความนั้นคือ ทุกคนผิดพลาดได้ และการปิดบังความผิดพลาดคือการทิ้งต้นเหตุของอุบัติเหตุไว้ที่เดิม

สิ่งที่ได้ผลที่สุดคือปฏิกิริยาของหัวหน้าในตอนนั้น เอกสารของสำนักงานแรงงานจังหวัดเฮียวโงะเปรียบเทียบสองที่ทำงาน ที่หนึ่งหัวหน้าตอบว่า "ขอบคุณที่บอกนะ" อีกที่ตอบว่า "เพราะประมาทไง" ปฏิกิริยาแบบหลังเพียงครั้งเดียว ทำให้ทั้งพื้นที่เลิกรายงานได้

บอกให้รู้ว่า "การสังเกตเห็น" คือฝีมือ

คนที่ติดเรื่องศักดิ์ศรี ต้องการมุมมองใหม่ คู่มือของ MLIT แนะนำให้บอกว่าการสังเกตเห็น Near Miss แสดงถึงฝีมือ ไม่ใช่ความบกพร่อง และที่เรื่องจบแค่ "เกือบ" ก็เพราะเขาทำงานเก่ง

กับคนทำงานมานาน การขอให้เล่าประสบการณ์เพื่อสอนน้องใหม่ มักได้ผลดีกว่าการขอให้รายงานความผิดของตัวเอง คู่มือเดียวกันแนะนำให้ชวนคนเก่ามาร่วมฝึกอบรม โดยมีเป้าหมายเพื่อพัฒนาคนรุ่นถัดไป

วิธีแก้ที่ 3: เปลี่ยนรายงานให้เป็นการแก้ไขและการฝึกอบรม

เมื่อรายงานเริ่มเข้ามา ให้ออกแบบ "ทางออก" ต่อ รายงานใหม่จะมาก็ต่อเมื่อรายงานเก่านำไปสู่การแก้ไข มีการแชร์ผล และคนรายงานได้รู้ผล เอกสารของสำนักงานแรงงานจังหวัดนีงาตะและเฮียวโงะขอให้โรงงานกำหนดขั้นตอนนี้ ตั้งแต่รับรายงานจนถึงการแชร์ ไว้ก่อนเริ่มกิจกรรม

รูปที่ 6: จากรายงานถึงการแจ้งผลกลับ

ให้มองทุกขั้นตอนจนถึงการบอกผลกับคนรายงานเป็นวงจรเดียว

รับเรื่อง

01รายงานคนที่เกี่ยวข้องหรือใครก็ตามที่เห็นเป็นคนรายงาน หัวหน้างานเขียนแทนหรือรับฟังปากเปล่าได้

02ตอบรับแจ้งคนรายงานว่าได้รับแล้ว และขั้นต่อไปคืออะไร

03จัดกลุ่มและนับแยกตามจุด งาน และประเภทอุบัติเหตุ เพื่อดูแนวโน้ม

ลงมือแก้

04วิเคราะห์เรื่องสำคัญหาต้นเหตุเชิงลึกเฉพาะเรื่องที่อาจร้ายแรงหรือเกิดซ้ำ

05กำหนดมาตรการเริ่มจากเครื่องจักร สภาพแวดล้อม และขั้นตอน กำหนดผู้รับผิดชอบและกำหนดเสร็จ

06แชร์และขยายผลใช้บอร์ด หนังสือเวียน ประชุมเช้า และการอบรมความปลอดภัย

ตรวจสอบ

07ตรวจผลNear Miss แบบเดิมลดลงไหม มาตรการถูกทำตามจริงไหม

08ส่งต่อเข้าการประเมินความเสี่ยงประเมินความเสี่ยงของงานนั้นและจัดลำดับความสำคัญ

09บอกผลกับคนรายงานแจ้งว่าอะไรเปลี่ยนไป ทั้งกับคนรายงานและทีม

MONOSCOPE สรุปจากขั้นตอนในเอกสารของสำนักงานแรงงานจังหวัดนีงาตะและเฮียวโงะ และคู่มือของ MLIT

ตอบกลับภายใน 2 สัปดาห์

คู่มือของ MLIT ให้ตอบกลับรายงานแต่ละเรื่องอย่างรวดเร็ว โดยยกตัวอย่างว่าควรแจ้งผลภายใน 2 สัปดาห์ ถ้าแก้ทันทีไม่ได้ ก็ยังต้องบอกคนรายงานว่าได้รับเรื่องแล้ว และทำไมต้องใช้เวลา สำหรับรายงานที่ไม่ระบุชื่อ ให้ตอบกับทั้งทีม ส่วนเรื่องที่อาจทำให้บาดเจ็บรุนแรง อย่ารอที่ประชุม ให้มีมาตรการชั่วคราวทันที เช่น หยุดงานนั้นไว้ก่อนจนกว่าหัวหน้างานจะตรวจ

คำตอบสั้น ๆ ก็พอ เช่น "รับทราบครับ จะนำเรื่องตำแหน่งปุ่มหยุดเครื่องเข้าที่ประชุม คปอ. ครั้งหน้า" แค่นี้ก็แสดงว่ารายงานกำลังถูกจัดการ คู่มือเดียวกันยังแนะนำให้หัวหน้าแผนกชมรายงานต่อหน้าทีม และให้รางวัลรายงานที่นำไปสู่การปรับปรุง

ไม่ต้องวิเคราะห์ลึกทุกรายงาน

เมื่อรายงานเพิ่มขึ้น จป. อาจทำไม่ทัน ถ้าพยายามวิเคราะห์ละเอียดทุกเรื่อง คำตอบจะช้า และคำตอบที่ช้าจะทำให้รายงานหยุดอีกครั้ง

คู่มือของ MLIT แนะนำให้นับสถิติแบบง่าย ๆ ก่อน แล้ววิเคราะห์สาเหตุละเอียดเฉพาะเรื่องสำคัญ คือเรื่องที่มีโอกาสบาดเจ็บรุนแรงสูง และเรื่องที่เกิดซ้ำ เครื่องมือหาต้นเหตุที่ใช้กันได้แก่ Why-Why Analysis ซึ่งใช้ใน Toyota Production System ด้วย และผังก้างปลา (Fishbone Diagram)

อย่าจบแค่ "ระวังให้มากขึ้น"

ถ้ามาตรการทุกเรื่องคือ "จะระวังมากขึ้น" หรือ "จะแจ้งเตือนทุกคน" รายงานแบบเดิมจะกลับมาเรื่อย ๆ คู่มือของ MLIT ขอให้องค์กรไม่พึ่งแค่การเตือนหรือสั่งสอนตัวบุคคล แต่ให้หาวิธีแก้ที่เครื่องจักร สภาพแวดล้อมการทำงาน และระบบการบริหาร

รูปที่ 7: ลำดับความสำคัญของมาตรการแก้ Near Miss

พิจารณาการเปลี่ยนระบบและเครื่องจักรก่อนการเตือนตัวบุคคล

1. มาตรการที่ไม่พึ่งตัวบุคคลเปลี่ยนระบบบริหาร สภาพแวดล้อม หรือเครื่องจักร (เช่น ย้ายปุ่มหยุดเครื่อง ติดการ์ดที่มี Interlock)

ถัดไป

2. แก้ครั้งเดียว ป้องกันได้หลายเรื่องกำจัดสาเหตุที่ Near Miss หลายเรื่องมีร่วมกัน

ถัดไป

3. มาตรการที่ขยายผลได้ (Yokoten)นำไปใช้กับไลน์และพื้นที่อื่นที่มีเครื่องจักรหรืองานแบบเดียวกัน

สุดท้าย

4. มาตรการกับตัวบุคคลอบรมและเตือน อธิบายว่าต้องทำอะไรและทำไม ให้คนเข้าใจเหตุผล

อ้างอิงลำดับความสำคัญในคู่มือของ MLIT โดย MONOSCOPE เปลี่ยนตัวอย่างเป็นงานในโรงงานผลิต

ถ้ามีคนรายงานว่าเกือบโดนตอนเอื้อมมือเข้าไปในเครื่อง ให้ตั้งคำถามกับการออกแบบที่ปล่อยให้เอื้อมเข้าไปได้โดยไม่ต้องหยุดเครื่องก่อน สำหรับงานซ่อมบำรุงและทำความสะอาดที่ต้องเข้าไปในเครื่อง ให้ตรวจด้วยว่ามีขั้นตอนตัดพลังงานตาม Lockout/Tagout หรือไม่

ตรวจด้วยว่ามาตรการไม่ได้แค่เพิ่มงานให้หน้างาน ถ้ารายงาน Near Miss แล้วงานตัวเองยุ่งยากขึ้น ครั้งหน้าคนก็จะคิดหนักก่อนรายงาน

นำ Near Miss เข้าสู่การประเมินความเสี่ยง

Near Miss มีค่าเกินกว่าจะปิดเรื่องด้วยการแก้ครั้งเดียว ในญี่ปุ่น หนังสือเวียนของ MHLW ที่ใช้ประกอบแนวทางการประเมินความเสี่ยง ระบุว่างานที่เคยเกิดเหตุอันตรายแต่ไม่มีคนเจ็บ (กรณี Near Miss) เป็นงานที่ต้องประเมิน และระบุว่าบันทึก Near Miss และปัญหาต่าง ๆ เป็นข้อมูลที่นายจ้างควรเก็บรวบรวม

สำนักงานแรงงานจังหวัดเฮียวโงะแนะนำให้บันทึก Near Miss แต่ละเรื่องเป็นอันตรายของงานนั้น ประเมินความรุนแรงและโอกาสเกิด แล้วแก้เรื่องที่เสี่ยงสูงสุดก่อน การประเมินร่วมกับพนักงานที่รายงานก็ช่วยได้ ในโรงงานไทย ข้อมูลเหล่านี้ใช้ประกอบการทบทวนการประเมินความเสี่ยง หรือ JSA (Job Safety Analysis) ถ้าโรงงานใช้วิธีนี้ โดยทำตามขั้นตอนทบทวนและอนุมัติของโรงงาน

ทำให้การรายงาน Near Miss ไม่หยุด

แม้ทางเข้าและทางออกจะดีแล้ว ถ้าทำแบบเดิมหลายปีก็จะกลายเป็นงานรูทีน ควรทบทวนสิ่งที่วัดและจุดที่เน้นเป็นระยะ เพื่อให้รายงานยังเข้ามาเรื่อย ๆ

วัดเนื้อหาและความเร็วในการตอบ ไม่ใช่แค่จำนวน

จำนวนรายงานวัดง่าย แต่ถ้าไล่ตามตัวเลข กล่องจะเต็มไปด้วยรายงานเพื่อโควตา ถ้าจะรู้ว่ากิจกรรมได้ผลจริงไหม ให้ดูด้วยว่าคนมีส่วนร่วมกว้างแค่ไหน และรายงานนำไปสู่การแก้ไขบ่อยแค่ไหน

รูปที่ 8: ตัวชี้วัดที่ควรติดตามในกิจกรรม Near Miss

ดูความครอบคลุม ความเร็ว และคุณภาพของการแก้ไข ไม่ใช่แค่จำนวน

ดูแค่จำนวน

ตัวชี้วัดที่ควรเพิ่ม

ความครอบคลุม

ยอดรวมสูงขึ้นก็พอ

สัดส่วนคนที่เคยรายงาน ช่องว่างระหว่างกะหรือพื้นที่

ความเร็ว

ไม่ได้วัด

จำนวนวันตั้งแต่รับเรื่องจนตอบกลับ

การแก้ไข

"เตือนทีมแล้ว" ถือว่าปิดเรื่อง

สัดส่วนมาตรการที่เปลี่ยนเครื่องจักรหรือขั้นตอน เรื่องที่ยังค้าง

ผลลัพธ์

ดูจากจำนวนขึ้นหรือลง

Near Miss แบบเดิมในจุดเดิมลดลง

เนื้อหา

รายงานอะไรก็นับ

สัดส่วนรายงานเรื่องงานของตัวเอง สัดส่วนฮิยาริที่คาดการณ์

ตัวอย่างตัวชี้วัดที่ MONOSCOPE สรุปขึ้น สำหรับการวัดผล คู่มือของ MLIT ยกแนวโน้มของเหตุการณ์ที่คล้ายกัน และการตรวจว่ามาตรการถูกทำจริง (ไม่ได้กลายเป็นแค่รูปแบบ)

โดยเฉพาะ "จำนวนวันจนตอบกลับ" เป็นตัวชี้วัดที่ จป. ปรับปรุงได้เองโดยตรง ก่อนขอให้หน้างานรายงานเพิ่ม ลองวัดก่อนว่าตอบรายงานที่มีอยู่เร็วแค่ไหน หลายครั้งจะเห็นเหตุผลที่รายงานหยุด

จัดเดือนรณรงค์และกำหนดธีม

คู่มือของ MLIT แนะนำให้สลับจังหวะด้วยช่วงพิเศษ เช่น เดือนรณรงค์ Near Miss แทนการทำแบบเดิมทั้งปี ถ้ารายงานเยอะจนจัดการไม่ไหว ก็แนะนำให้เก็บเฉพาะ Near Miss ที่เกี่ยวกับอุบัติเหตุที่อยากป้องกันมากที่สุด

ในโรงงานไทย ธีมอาจเป็นลื่นล้มช่วงหน้าฝน รถโฟล์คลิฟท์กับคนเดินเท้าช่วงยอดผลิตสูง หรือมือถูกหนีบตอนเปลี่ยนรุ่นหรือทำความสะอาดก่อนปรับปรุงเครื่องจักร การตั้งธีมแต่ละช่วงมักทำให้ได้รายงานที่ใช้ประโยชน์ได้มากขึ้น ตัวอย่างเช่น ที่ทำงานที่มีพนักงานสูงอายุมาก อาจเน้นเรื่องการล้ม

สร้างความไวต่ออันตรายด้วยประชุมเช้าและ KYT

การสังเกตเห็น Near Miss ฝึกได้ คู่มือของ MLIT ยกการฝึกที่ช่วยเพิ่มความไวต่ออันตราย เช่น KYT (การฝึกคาดการณ์อันตราย, kiken yochi training) ซึ่งทีมช่วยกันคุยและคาดการณ์อันตรายของงาน สำนักงานแรงงานจังหวัดเฮียวโงะก็เน้นที่ทำงานที่คนคุยเรื่องความปลอดภัยกันเป็นเรื่องปกติ

แค่หยิบ Near Miss 1 เรื่องจากเมื่อวาน มาเล่าพร้อมวิธีแก้ในประชุมเช้าหรือก่อนเริ่มกะ ก็ทำให้รายงานกลายเป็นเรื่องปกติในหน้างานได้ ให้ตั้งเป้าเพิ่ม "ความถี่ที่พูดถึงรายงาน" ไม่ใช่แค่จำนวนที่ส่ง

ตัวอย่างจากเอกสารของหน่วยงานรัฐญี่ปุ่น

กรณีต่อไปนี้มาจากหน่วยงานรัฐของญี่ปุ่น แสดงให้เห็นว่ารายงาน Near Miss นำไปสู่การเปลี่ยนเครื่องจักร หรือการมีส่วนร่วมที่ยั่งยืนได้อย่างไร

จาก "จัดชิ้นงานให้ตรง" สู่การย้ายปุ่มหยุดเครื่อง

เอกสารของสำนักงานแรงงานจังหวัดนีงาตะมีตัวอย่างการกรอกรายงาน โดยสมมติสถานการณ์ในโรงงานอาหาร ชิ้นงานบนไลน์บรรจุเลื่อนออกจากตำแหน่ง พนักงานเอื้อมมือเข้าไปจัด แล้วนิ้วเกือบถูกหนีบที่คัตเตอร์ของเครื่อง

คนรายงานระบุว่าปุ่มหยุดเครื่องอยู่ไกลจากตำแหน่งทำงาน และช่วงหลังเครื่องมีปัญหาทำให้ชิ้นงานเลื่อนบ่อย จึงขอให้ปรับเครื่องและย้ายปุ่ม

ผู้จัดการด้านความปลอดภัยตอบโดยให้ผู้ผลิตเครื่องมาตรวจปัญหา และเสนอให้ย้ายปุ่มหยุดฉุกเฉิน รวมถึงพิจารณาติดการ์ดใสที่มี Interlock ซึ่งจะหยุดเครื่องเมื่อเปิดการ์ด

เอกสารเดียวกันมีอีกรายงานหนึ่ง คือมีกฎให้หยุดเครื่องก่อนทำความสะอาด แต่แทบไม่มีใครทำตาม เพราะเดินไปที่สวิตช์ลำบาก ผู้จัดการด้านความปลอดภัยก็เสนอให้เพิ่มสวิตช์ที่กดได้จากตำแหน่งทำงาน และปรับเครื่องให้ทำงานเฉพาะตอนกดปุ่มค้างไว้

ตัวอย่างการทำความสะอาดนี้น่าสนใจ เพราะรายงานว่า "คนไม่ทำตามกฎ" กลายเป็นเหตุผลให้ปรับเครื่องจักร

เป้า 1 รายงานต่อคนต่อปี และมีส่วนร่วม 100%

ในกรณีของ Omron Taiyo ที่ JEED เผยแพร่ คุณภาพรายงานเคยลดลงเพราะเน้นตัวเลข บริษัทจึงเปลี่ยนเป้ารายปีเป็น 1 รายงานต่อพนักงาน 1 คน สำหรับพนักงานที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา จะมีผู้ดูแลที่ได้รับมอบหมายช่วยทบทวนงานประจำวันและช่วยเขียนเป็นรายงาน

รายงานที่ควรแชร์ทั้งบริษัทจะนำเข้าคณะกรรมการความปลอดภัยและอาชีวอนามัย และติดบอร์ดในที่ทำงาน JEED รายงานว่าพนักงานส่งเฉลี่ยคนละ 1.4 รายงานต่อปี ทุกคนส่งอย่างน้อย 1 ฉบับ และระบุว่าบริษัทไม่มีอุบัติเหตุต่อเนื่องมา การลดเป้าลงทำให้การรายงานกลายเป็นเรื่องที่ทุกคนมีส่วนร่วม

หุ่นจำลองและแผนที่จุดอันตรายที่ทำให้รายงาน "มองเห็นได้"

เอกสารรวบรวมแนวปฏิบัติที่ดีด้านความปลอดภัยในโรงงานผลิตของสำนักงานตรวจแรงงานฮิโกเนะ (สำนักงานแรงงานจังหวัดชิงะ) มีตัวอย่างโรงงานที่มี "Safety Dojo" (ห้องฝึกความปลอดภัย) ในโรงงาน พนักงานทุกคนเข้ารับการอบรมแบบสัมผัสประสบการณ์ (ในสถานการณ์จำลองที่ควบคุมความปลอดภัย) ปีละครั้ง และใน Dojo มีหุ่นจำลองกรณี Near Miss จัดแสดงไว้

เพื่อป้องกันการล้ม เอกสารเดียวกันเสนอให้ใช้ข้อมูล Near Miss ทำแผนที่จุดอันตราย (Hazard Map) ของจุดที่คนมีโอกาสล้ม และแจ้งให้ทุกคนรู้ การทำให้รายงานมองเห็นได้ แสดงว่ารายงานของทุกคนกลายเป็นทรัพย์สินร่วมของโรงงานแล้ว

ข้อจำกัดของบทความนี้

• เนื้อหามาจากคู่มือของหน่วยงานรัฐญี่ปุ่น (สำนักงานแรงงานในสังกัด MHLW และ MLIT) และกรณีที่เผยแพร่ คู่มือของ MLIT เขียนสำหรับบริษัทเดินเรือ เรานำแนวคิดมาใช้กับโรงงาน เมื่อนำไปใช้ ให้ปรับให้เข้ากับระเบียบของบริษัท โดยไม่ขัดกับกฎหมายไทย
• รายงานเครื่อง Press และตัวอย่างในแบบฟอร์มเป็นเรื่องสมมติ ไม่ใช่ขั้นตอนการทำงานที่ปลอดภัย
• แนวทางและหนังสือเวียนของญี่ปุ่นที่กล่าวถึงใช้ในญี่ปุ่น สำหรับโรงงานในไทย ให้ตรวจสอบกฎหมายไทยและนโยบาย EHS ของบริษัทกับ จป.วิชาชีพ หรือฝ่าย Safety
• อัตราส่วนของไฮน์ริชเป็นกฎจากประสบการณ์ในอดีต ไม่ได้ใช้ทำนายอัตราการบาดเจ็บของโรงงานใดโรงงานหนึ่ง
• การรายงาน Near Miss ช่วยเสริม แต่ใช้แทนการประเมินความเสี่ยง การ์ดเครื่องจักร และ Lockout/Tagout ไม่ได้

กิจกรรม Near Miss ไม่ใช่การเก็บรายงาน จะป้องกันอุบัติเหตุได้ก็ต่อเมื่อรายงานกลายเป็นการแก้ไข และผลการแก้ไขกลับไปถึงคนที่รายงาน

นำไปใช้ได้ทันที

ส่วนนี้มีแบบฟอร์ม เช็กลิสต์ และคำถามสำหรับฝั่งญี่ปุ่น ปรับใช้กับโรงงานของคุณได้เลย

แบบฟอร์มรายงาน Near Miss (1 หน้า)

แบบฟอร์มนี้ MONOSCOPE จัดทำขึ้นเป็นตัวอย่าง โดยรวม 6 หัวข้อข้างต้นกับช่องประเภทและช่องติดตามผลแบบที่พบในฟอร์ม Near Miss ทั่วไป ให้แต่ละช่องสั้น ๆ และถ้าช่วยให้คนรายงานมากขึ้น ให้ทุกช่องเป็นแบบไม่บังคับ ยกเว้น "ที่ไหน" และ "เกือบเกิดอะไร" (หรืออันตรายที่พบ) ถ้าข้อมูลไม่ครบ ผู้รับเรื่องช่วยถามเพิ่มได้

ช่อง	สิ่งที่ต้องเขียน	ตัวอย่าง (สมมติ)
ประเภท	Near Miss / ฮิยาริที่คาดการณ์ (เห็นจุดอันตราย) / ข้อเสนอด้านความปลอดภัย	Near Miss
เมื่อไร	วันที่และเวลาโดยประมาณ	8 ต.ค. ประมาณ 14:00 น.
ที่ไหน	ไลน์ เครื่องจักร หรือทางเดิน	ไลน์ 2 เครื่อง Press
ทำงานอะไรอยู่	งานในตอนนั้น	ปั๊มทดลองหลังเปลี่ยนแม่พิมพ์
เกือบเกิดอะไร	ถูกหนีบ ล้ม ชน ฯลฯ และถ้าเกิดจริงจะเป็นอย่างไร	มือเกือบถูกแม่พิมพ์หนีบ
สาเหตุที่คิดว่าเป็น	อะไรในขั้นตอน เครื่องจักร หรือสภาพแวดล้อมที่ทำให้เสี่ยง (ไม่ใส่ชื่อคน)	ไม่มีกฎให้สัญญาณระหว่างคนปรับตั้งกับคนเดินเครื่อง
ข้อเสนอแก้ไข	ไม่บังคับ	ตัด Foot switch ระหว่างปรับตั้ง
รูปถ่าย	ไม่บังคับ	รูปตำแหน่ง Foot switch
ชื่อคนรายงาน	ตามกฎของโรงงาน (ระบุชื่อ / ไม่ระบุ / หัวหน้างานเก็บชื่อไว้คนเดียว)	(ไม่บังคับ)
ผู้รับเรื่อง / วันที่	หัวหน้างานหรือ จป. เป็นคนกรอก	หัวหน้างาน 8 ต.ค.
มาตรการชั่วคราว (ทันที)	ถ้าอาจบาดเจ็บรุนแรง ให้ทำทันทีโดยไม่รอที่ประชุม	8 ต.ค. ห้ามปรับตั้งจนกว่าจะตัด Foot switch และหัวหน้างานตรวจก่อนเริ่มงาน
ตอบกลับคนรายงาน / วันที่	จะทำอะไรต่อ หรือทำไมต้องใช้เวลา	15 ต.ค. นำเข้าที่ประชุม คปอ.
มาตรการ / ผู้รับผิดชอบ / กำหนดเสร็จ	เริ่มจากเปลี่ยนเครื่องจักรหรือขั้นตอน	ล็อก Foot switch / ฝ่ายซ่อมบำรุง / 31 ต.ค.
ปิดเรื่อง / ตรวจผล	มาตรการใช้งานได้ตามที่กำหนดไหม และติดตามว่า Near Miss แบบเดิมเกิดซ้ำหรือไม่	30 พ.ย. ตรวจแล้วว่ามาตรการใช้งานได้ ไม่มีรายงานซ้ำ

เช็กลิสต์: ระบบรายงานของเราใช้ได้จริงไหม

• ทุกคนรู้ไหมว่าอะไรนับเป็น Near Miss รวมถึงฮิยาริที่คาดการณ์ และเคยเห็นตัวอย่างจริงหรือยัง
• พนักงานรายงานได้ภายในไม่กี่นาที ด้วยปากเปล่าหรือมือถือ โดยไม่ต้องเขียนยาว ๆ ได้ไหม
• มีข้อความ "ไม่ลงโทษ ไม่มีผลต่อการประเมิน" เขียนไว้ในระเบียบหรือยัง และหัวหน้าตอบรับด้วยคำขอบคุณไหม
• ตั้งกฎเรื่องชื่อคนรายงานแล้วหรือยัง (ระบุชื่อ / ไม่ระบุ / หัวหน้างานเก็บชื่อไว้คนเดียว)
• คนรายงานทุกคนได้คำตอบกลับ โดยมีเป้าประมาณ 2 สัปดาห์ไหม
• Near Miss ที่อาจร้ายแรงหรือเกิดซ้ำ ได้วิเคราะห์ลึก ส่วนเรื่องอื่นนับสถิติและพิจารณามาตรการไหม
• มาตรการส่วนใหญ่เปลี่ยนเครื่องจักร เลย์เอาต์ หรือขั้นตอน ไม่ใช่แค่การเตือนใช่ไหม
• Near Miss ถูกนำเข้าการประเมินความเสี่ยงหรือ JSA ของโรงงานไหม
• ติดตามความครอบคลุม เวลาตอบกลับ และสัดส่วนมาตรการที่แก้จริง ไม่ใช่แค่จำนวนไหม

คำถามที่ควรถามฝั่งญี่ปุ่น

ถ้ากิจกรรมนี้มาจากบริษัทแม่หรือผู้จัดการโรงงานชาวญี่ปุ่น คำถามเหล่านี้ช่วยลดความสับสนก่อนเริ่มใช้จริง

• รายงานฮิยาริฮัตโตะจะใช้แทนฟอร์ม Near Miss เดิม ส่งเข้าระบบเดิม หรือแยกกัน
• "ฮิยาริฮัตโตะ" ในที่นี้รวมฮิยาริที่คาดการณ์ (sotei hiyari) และข้อเสนอด้านความปลอดภัยด้วยหรือไม่
• มีเป้าจำนวนรายงานต่อคนไหม ถ้ามี เป็นเกณฑ์ขั้นต่ำของการมีส่วนร่วม หรือเป็นตัวชี้วัดผลงาน
• ใครเป็นคนอ่านรายงาน และควรตอบกลับภายในกี่วัน
• รายงานแบบไหนต้องส่งให้ญี่ปุ่น และต้องเป็นภาษาอะไร
• ถ้าแชร์รายงานให้ญี่ปุ่นหรือโรงงานอื่น จะจัดการชื่อคนรายงานอย่างไร
• รายงานจะถูกนำไปใช้ประเมินผลรายบุคคลไม่ว่าทางใดหรือไม่ (แนวทางในบทความนี้บอกว่าไม่ควร)

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

ฮิยาริฮัตโตะ แปลว่าอะไร

ฮิยาริฮัตโตะ (hiyari hatto) คือคำญี่ปุ่นที่หมายถึง Near Miss หรือเหตุการณ์ในงานที่อาจทำให้บาดเจ็บแต่ไม่บาดเจ็บ คำนี้มาจากอาการเสียววาบ (ฮิยาริ) และอาการสะดุ้ง (ฮัตโตะ) โรงงานญี่ปุ่นหลายแห่งยังรับ "ฮิยาริที่คาดการณ์" คือจุดอันตรายที่เห็นก่อนเกิดเรื่องด้วย

ฮิยาริฮัตโตะเกี่ยวกับกฎของไฮน์ริชอย่างไร

กฎของไฮน์ริชบอกว่าการบาดเจ็บรุนแรง 1 ครั้ง มีบาดเจ็บเล็กน้อย 29 ครั้ง และอุบัติเหตุที่ไม่มีคนเจ็บ 300 ครั้ง ฮิยาริฮัตโตะคือส่วน 300 นี้ กิจกรรมในญี่ปุ่นใช้อัตราส่วนนี้อธิบายว่าการแก้ Near Miss ช่วยป้องกันอุบัติเหตุร้ายแรง ให้มองตัวเลขเป็นภาพประกอบคร่าว ๆ ไม่ใช่การพยากรณ์ และให้ความสำคัญกับ Near Miss ที่อาจร้ายแรงเป็นพิเศษ

รายงาน Near Miss ควรไม่ระบุชื่อไหม

แบบไม่ระบุชื่อได้รายงานง่ายกว่า แต่ตามถามต่อยาก รายละเอียดสำคัญจึงมักขาด ทางสายกลางที่ใช้กันบ่อยคือระบุชื่อตอนรายงาน แต่ตัดชื่อออกตอนแชร์ ไม่ว่าเลือกแบบไหน ให้เขียนไว้ชัดว่ารายงานจะไม่นำไปสู่การลงโทษหรือมีผลต่อการประเมิน

ควรตั้งโควตารายงาน Near Miss ไหม

ควรระวัง โควตามักทำให้มีรายงานที่เขียนรีบ ๆ ก่อนกำหนดส่งเพื่อให้ครบตัวเลข และคุณภาพลดลง ให้ติดตามสัดส่วนคนที่รายงาน จำนวนวันจนตอบกลับ และสัดส่วนมาตรการที่เปลี่ยนเครื่องจักรหรือขั้นตอน ควบคู่กับจำนวน

ฮิยาริฮัตโตะต่างจาก KY (การคาดการณ์อันตราย) อย่างไร

ฮิยาริฮัตโตะคือการเก็บเหตุการณ์ที่เกือบเกิดขึ้น ส่วน KY (kiken yochi) คือการคาดการณ์อันตราย และ KYT คือการฝึกเป็นทีมเพื่อค้นหาและคาดการณ์อันตรายของงานก่อนเริ่มทำ KY สร้างความไวที่ทำให้คนสังเกตเห็น Near Miss รวมถึงฮิยาริที่คาดการณ์ สองกิจกรรมนี้จึงเสริมกัน

แหล่งอ้างอิง

• Niigata Labour Bureau, ตัวอย่างการนำระบบรายงาน Near Miss และฮิยาริที่คาดการณ์มาใช้ (ภาษาญี่ปุ่น)
• Hyogo Labour Bureau, การประเมินความเสี่ยงผ่านกิจกรรม Near Miss (ภาษาญี่ปุ่น)
• กระทรวงที่ดิน โครงสร้างพื้นฐาน การคมนาคมและการท่องเที่ยวของญี่ปุ่น (MLIT), คู่มือการเก็บและใช้ข้อมูลอุบัติเหตุและ Near Miss (ฉบับการเดินเรือ) ฉบับที่ 3 มิถุนายน 2023 (ภาษาญี่ปุ่น)
• กระทรวงสาธารณสุข แรงงานและสวัสดิการของญี่ปุ่น (MHLW), แนวทางการประเมินความเสี่ยง พร้อมคำอธิบาย (ภาษาญี่ปุ่น)
• เว็บไซต์ความปลอดภัยในการทำงานของ MHLW, ฐานข้อมูลตัวอย่าง Near Miss (ภาษาญี่ปุ่น)
• JEED, กรณี Omron Taiyo: พนักงานทุกคนส่งรายงาน Near Miss และร่วมกิจกรรมความปลอดภัย (ภาษาญี่ปุ่น)
• Shiga Labour Bureau, Hikone Labour Standards Inspection Office, แนวปฏิบัติที่ดีด้านความปลอดภัยในโรงงานผลิต (ภาษาญี่ปุ่น)
• Japan Management Association (JMA), บทความเรื่องการใช้กิจกรรม Near Miss ให้ได้ผล (12 มิถุนายน 2024, ภาษาญี่ปุ่น)
• ISO 45001:2018 Occupational health and safety management systems, ข้อ 3.35 incident (หมายเหตุเรื่อง near-miss)
• พ.ร.บ.ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. 2554 และกฎกระทรวงการจัดให้มีเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน บุคลากร หน่วยงาน หรือคณะบุคคลเพื่อดำเนินการด้านความปลอดภัยในสถานประกอบกิจการ พ.ศ. 2565
• Safety+Health magazine (National Safety Council), "Examining the Foundation" (เรื่องงานของไฮน์ริชและข้อวิจารณ์)