8D Raporu Nasıl Yazılır? D0–D8 ve Toyota 8 Adımı

Müşteriniz giriş kalite kontrolünde toleransı aşan braketler buluyor. Birkaç saat içinde tedarikçi kalite mühendisinden bir e-posta geliyor: "Lütfen 8D ile cevap verin." Tedarikçi kalite el kitabına göre ilk cevap için 24 saatiniz var. Nedene tek satır, önleme de tek satır ayıran bir iç uygunsuzluk raporu gönderirseniz rapor çoğu zaman geri döner.

8D raporu, ilk müdahaleden kök nedene, düzeltici faaliyetten tekrarı önleme çalışmasına kadar her şeyi sabit bir sırayla müşteriye bildiren rapordur. İyi bir 8D'nin özü birbirinden ayrı iki kök nedendir: oluşum nedeni (hatalı parçanın neden üretildiği) ve kaçış nedeni (hatanın müşteriye ulaşmadan neden yakalanamadığı). Japon kalite ekipleri aynı ayrımı kullanır ve bunlara hassei gen'in (oluşum nedeni) ile ryushutsu gen'in (kaçış nedeni) der.

Müşterinin değerlendirdiği şey yazı kalitesi değildir. Asıl soru, iki nedenin her birine sistem düzeyinde bir önlem alıp almadığınızdır. Bu rehberde 8D'nin nereden geldiğini, Toyota'nın 8 adımlı yönteminden farkını, D0'dan D8'e her adımda ne yazılacağını, 8D'lerin hangi nedenlerle reddedildiğini ve tekrar kullanabileceğiniz bir kontrol listesi ile soru listesini bulacaksınız.

İçindekiler

1. 8D Raporu Nedir?
2. Müşteriler 8D'yi Ne Zaman ve Ne Kadar Sürede İster?
3. D0–D8 Adımlarına Genel Bakış
4. D0–D3: Ekip, Sorun Tanımı ve Containment
5. D4: Oluşum ve Kaçış Kök Nedenlerini Ayırın
6. D5–D6: Kalıcı Faaliyetleri Seçmek ve Doğrulamak
7. D7–D8: Tekrarı Önlemek ve Kapanış
8. 8D'ler Neden Reddedilir?
9. Şablon: D4–D5 için Neden–Faaliyet Tablosu
10. Başlamadan Önce Müşterinize Sorulacak Sorular
11. Bu Rehberin Sınırları
12. SSS
13. Kaynaklar

8D Raporu Nedir?

8D raporu, bir ekibin bir kalite sorununu sekiz disiplin (adım) içinde nasıl çözdüğünü ve neler bulduğunu kaydeder. Siemens, 8D raporunu imalattaki uygunsuzluklarla başa çıkmak ve sürekli iyileştirmeyi ilerletmek için kullanılan sekiz adımlı problem çözme sürecinin sonucu olarak tanımlar.

"8D" yöntemin adıdır, rapor ise onun kaydıdır. Amaç bir formu doldurmak değildir. Amaç, ekibin sorunu nasıl çözdüğünü müşterinin sonradan kontrol edebileceği biçimde belgelemektir.

Kökeni: Ford, TOPS ve Global 8D

8D, Ford Motor Company'de doğdu. Ford'un Powertrain organizasyonundaki yönetim, tasarım, üretim mühendisliği ve üretim çalışanlarının kronik sorunlar üzerinde ekip olarak çalışması için bir yöntem istedi ve 1986'da bir el kitabı ile eğitim geliştirme çalışması başladı.

El kitabının ilk baskısı olan Team Oriented Problem Solving (TOPS) 1987'de yayımlandı. 1990'ların sonunda Ford bunu Global 8D (G8D) olarak yeniden düzenledi. Bu revizyonla, belirtileri ve acil müdahaleyi kaydeden D0 ile kaçış noktası kavramı eklendi. Kaçış noktası, sorunun yakalanması gereken ama yakalanamayan kontrol noktasıdır.

Müşterilerin bugün çoğunlukla kullandığı D0–D8 şeklindeki dokuz adımlı biçim G8D'ye dayanır. Bazı kaynaklar, 8D'nin uygunsuz malzeme için düzeltici faaliyeti düzenleyen 1974 tarihli ABD Savunma Bakanlığı standardı MIL-STD-1520 ile ortak unsurlar taşıdığını belirtir. 8D'yi doğrudan etkileyip etkilemediği ise tartışmalıdır. 8D otomotiv sektöründe başladı; bugün gıda, sağlık ve elektronik imalatına da yayılmıştır.

8D ile Toyota'nın 8 Adımlı Problem Çözme Yöntemi

8D ile en çok karıştırılan yöntem, Toyota'nın sekiz adımlı problem çözme sürecidir. Bu süreç TBP (Toyota İş Uygulamaları, Toyota Business Practices) olarak da bilinir. İkisinde de sekiz adım vardır, ancak çıkış noktaları ve kullanım amaçları farklıdır. Ford kökenli 8D, çoğunlukla bir hata cevabını müşteriye bildirmek için kullanılan bir formattır.

Toyota'nın sekiz adımı, sorunu netleştirmekten hedef koymaya, gerçek nedeni (shin'in) bulmaktan sonucu kalıcı hâle getirmeye kadar gider. Bu adımlar kendi kuruluşunuzun içindeki sorunları çözmeye yönelik bir düşünme biçimidir. Tek bir A3 kâğıdında özetlenmesiyle de tanınır.

Şekil 1: 8D ile Toyota'nın 8 Adımlı Yöntemi

Düşüncenin büyük kısmı ortaktır, ancak her yöntemde diğerinde olmayan bir adım vardır: 8D'de containment (D3), Toyota'nın sekiz adımında hedef koyma.

8D raporu

Toyota'nın 8 adımlı problem çözme yöntemi

Köken

Ford'un ekip temelli problem çözme yöntemi (1987 tarihli TOPS'a dayanır)

Toyota içinde kullanılan problem çözme kalıbı

Ana kullanım

Müşteriye hata cevabı; tedarikçi düzeltici faaliyeti

Kuruluş içi iyileştirme ve problem çözme; A3 kâğıdında paylaşılır

Sorunu tanımlama

D2: sorunu 5N2K ve Is / Is Not ile tanımlama

1 Sorunu netleştir / 2 Sorunu parçalara ayır (odağı daralt)

Hedef

Ayrı bir adım yok

3 Hedef belirle

Geçici önlem

D3: containment (kaçan hatalı parçaların izole edilmesi ve ayıklanması)

Ayrı bir adım yok

Neden

D4: oluşum ve kaçış nedenini ayır, kök nedeni doğrula

4 Kök nedeni analiz et (gerçek nedene ulaşmak için tekrar tekrar "neden" sor)

Faaliyet ve etki

D5–D6: kalıcı faaliyetleri seç, uygula ve doğrula

5 Karşı önlemleri geliştir / 6 Karşı önlemleri sonuna kadar uygula / 7 Sonuçları ve prosesleri izle

Kalıcı hâle getirme

D7: standartları güncelle ve benzer ürünlere yaygınlaştır; D8: ekiple kapanış

8 Başarılı prosesleri standartlaştır

Toyota yönteminin adım adları kaynaktan kaynağa biraz değişir. Satırlar benzer amaca göre eşleştirilmiştir; birebir bir eşleşme değildir.

Bir müşteri 8D istediğinde ve ekibiniz sorunu zaten Toyota'nın sekiz adımıyla analiz etmişse, bu çalışmanın büyük kısmını yeniden kullanabilirsiniz. Sorunu parçalara ayırma adımında daralttığınız konu D2'ye, kök neden analizi D4'e, standartlaştırma D7'ye girer.

Atlayamayacağınız nokta şudur: 8D'de containment kapsamı ile kaçış nedeni ayrı kalemler olarak gösterilmelidir. Kuruluş içi bir iyileştirme kaydı olduğu gibi gönderildiğinde bu ikisi çoğunlukla eksik kalır ve rapor bu yüzden sıkça geri döner.

8D ile İç Uygunsuzluk Raporu Arasındaki Fark

İç uygunsuzluk raporu, diğer bölümlere ne olduğunu ve nasıl düzeltildiğini bildirmek için yazılır. Her şirket kendi biçimini kullanır; neden ve önlem birer satır olabilir.

8D ise müşterinin, kalitesini koruyabilecek durumda olup olmadığınıza karar vermek için kullandığı bir belgedir. Bu yüzden üç şeyi ayrı ayrı göstermesi gerekir: hatalı parçaların müşteriye ulaşması nasıl durduruldu, parçalar neden üretildi ve neden kontrolden geçti.

Şekil 2: İç Uygunsuzluk Raporu ile 8D Raporu

8D'yi, müşterinin kalitesini koruyup koruyamayacağınıza karar vermesine yarayan bir kanıt olarak yazın.

İç uygunsuzluk raporu

8D raporu

Ana okuyucular

Kuruluş içindeki diğer bölümler, yöneticiler

Müşterinin kalite güvence ekibi, denetçiler

Format

Her şirket kendi formatını belirler

Sabit D0–D8 sırası; bazı müşteriler kendi formlarını zorunlu kılar

Neden nasıl yazılır

Çoğu zaman "operatör hatası" gibi tek kalemde toplanır

Oluşum ve kaçış nedeni ayrılır, kök nedene kadar izlenir

Faaliyet kapsamı

Çoğunlukla hatayı üreten prosesi düzeltmek

Containment, kalıcı faaliyet, benzer ürünlere yaygınlaştırma ve güncellenen standartlar

Ne zaman kapanır

Düzeltme yapıldığında

Veriler faaliyetin işe yaradığını doğruladığında ve müşteri raporu kabul ettiğinde

Birçok şirket 8D yaklaşımını iç uygunsuzluklar için de kullanır ve formun sadeleştirilmiş bir iç versiyonunu tutar.

Çoğu şirkette 8D'yi, müşterinin muhatabı olan kalite güvence bölümü yazar. Ancak kök neden analizi ve düzeltici faaliyet, üretim, üretim mühendisliği (seisan gijutsu) ve tasarım olmadan ilerlemez.

Müşteriler 8D'yi Ne Zaman ve Ne Kadar Sürede İster?

Tipik tetikleyici, sevk ettiğiniz parçalarda bulunan bir hatadır. Müşteri bunu giriş kalite kontrolünde veya montaj hattında bulabilir; sahadan gelen bir arızayı da sizin parçanıza kadar izleyebilir.

8D'nin otomotivde yaygın olmasının büyük bölümü, otomotiv kalite yönetim standardı IATF 16949'dan kaynaklanır. "Problem çözme" başlıklı 10.2.3 maddesi, aşağıdakileri içeren dokümante edilmiş bir problem çözme süreci ister:

• Containment (kontrol altına alma) ve geçici faaliyetler
• Kök neden analizi
• Benzer ürün ve proseslere etkiyi dikkate alan sistemik düzeltici faaliyetler
• Etkinliğin doğrulanması
• PFMEA ve kontrol planı gibi dokümanların gözden geçirilmesi ve güncellenmesi

Aynı madde, müşteri belirli bir problem çözme sürecini, aracını veya formatını şart koşmuşsa, müşteri aksini onaylamadıkça onu kullanmanızı da söyler. Dolayısıyla müşteri "8D ile cevap verin" dediğinde kendi formunuzu değil, müşterinin formunu kullanın.

Türkiye'de ISO 9001, TS EN ISO 9001 olarak yayımlanmıştır ve 10.2 maddesi uygunsuzluk ile düzeltici faaliyeti kapsar. IATF 16949'un, TSE tarafından yayımlanmış ayrı bir Türk standardı karşılığı olup olmadığını bu yazı için doğrulayamadık. Hangi sürümün ve dilin geçerli olduğunu müşterinizin tedarikçi kalite sorumlusuna ve belgelendirme kuruluşunuza sorun.

Sektör kuruluşları da 8D için kılavuz yayımlamıştır. Alman Otomotiv Sanayi Birliği'nin (VDA) kalite yönetimi merkezi VDA QMC 2018'de bir 8D kitapçığı çıkardı. ABD Otomotiv Sanayi Eylem Grubu (AIAG) ise etkili problem çözme kılavuzu CQI-20'yi yayımlıyor. Müşterilere göre form ve ayrıntılı gereksinimlerin değişmesinin bir nedeni, müşterilerin farklı kılavuzları esas almasıdır.

Süreler Müşterinin El Kitabında Yazar

Hangi adımın ne zamana kadar teslim edileceği, her müşterinin tedarikçi kalite el kitabında belirlenir. Herkes için geçerli bir kural yoktur; bu yüzden ilk teyit edilecek şeyler form ve süredir.

Bir örnek, Alman otomotiv parça üreticisi MAHLE'nin "1-5-20 kuralı"dır. Şikâyet tarihinden itibaren tedarikçi, containment'ı 1 gün (24 saat) içinde, kök nedeni ve düzeltici faaliyetleri 5 iş günü içinde, uygulanan faaliyetleri ve tekrarı önlemeyi 20 iş günü içinde bildirmelidir.

Şekil 3: Örnek Süreler (MAHLE'nin 1-5-20 Kuralı)

Bu örnekte olduğu gibi müşteriler 8D'yi tek seferde değil, her biri kendi süresiyle aşamalar hâlinde isteyebilir.

24 saatD1–D3Ekibi, sorun tanımını ve containment faaliyetlerini bildir

5 iş günüD1–D5Kök neden analizini ve seçilen düzeltici faaliyetleri bildir

20 iş günüD1–D8Uygulanan faaliyetleri ve tekrarı önlemeyi bildir, sonra kapat

Bu, tek bir şirketin kuralıdır. Süreler ve aşamalar müşteriye göre değişir; her zaman müşterinizin kalite el kitabına bakın.

Aşamalı sürelerde kök nedeni ilk cevapta bilmeniz gerekmez. Hatta ilk raporda "neden: operatör hatası" yazıp sonra düzeltmek güvenilirliğinizi zedeler. Bildiklerinizi, hâlâ araştırılanlardan ayırın ve süresinde gönderin.

D0–D8 Adımlarına Genel Bakış

Adımları dört aşamada düşünmek akışı izlemeyi kolaylaştırır: müşteriyi korumak için ilk müdahale, kök neden araştırması, kalıcı faaliyet ve tekrarın önlenmesi, son olarak kapanış.

Şekil 4: 8D Raporunun Dokuz Adımı

Önce müşteriyi koruyun, nedeni bulun, sonra sistem düzeyindeki önlemlerle tekrarı engelleyin.

İlk müdahale (müşteriyi koru)

D0Hazırlık ve acil müdahaleBelirtileri ve acil faaliyetleri kaydet; 8D gerekip gerekmediğine karar ver

D1Ekibi kurAnaliz ve faaliyet için gereken çok disiplinli kişileri bir araya getir

D2Sorunu tanımlaGerçekleri ve sayıları 5N2K ve Is / Is Not ile ortaya koy

D3Geçici containmentKaçışı durdurmak için şüpheli parçaları izole et ve ayıkla

Kök neden araştırması

D4Kök nedenleri belirleOluşum ve kaçış nedenlerini ayrı ayrı izle; hatayı yeniden üreterek doğrula

Kalıcı faaliyet ve önleme

D5Kalıcı faaliyetleri seçHer neden için bir faaliyet seç ve işe yarayacağını teyit et

D6Uygula ve doğrulaUygula, verilerle teyit et, sonra containment'ı kaldır

D7Tekrarı önleStandartları güncelle ve benzer ürün ve proseslere yaygınlaştır

Kapanış

D8Kapat ve ekibi takdir etRaporu tamamla ve öğrenilenleri paylaş

Bazı müşteriler D0 olmadan yalnızca D1–D8'i (sekiz adım) kullanır. Adım adları da formlar arasında biraz değişir.

Sıra önemlidir. D3 containment, kök neden çalışmasından önce gelir; çünkü araştırma zaman alır ve bu arada hatalı parçaların müşteriye ulaşmaya devam etmemesi gerekir. D5 ile D6 ayrıdır; çünkü bir faaliyeti seçmek ile uygulayıp işe yaradığını kanıtlamak farklı işlerdir. Aşağıda her aşamayı sırayla ele alıyoruz.

D0–D3: Ekip, Sorun Tanımı ve Containment

Bu dört adım genellikle müşteriye verdiğiniz ilk cevaba girer. Burada belirsiz kalırsanız, ardından gelen kök neden analizi de yoldan çıkar.

D0: Acil Müdahale ve 8D Gerekliliği

D0'da belirtileri ve resmî 8D başlamadan önce alınan acil faaliyetleri kaydedin. Örneğin şikâyet gelir gelmez etkilenen partinin sevkiyatını durdurdunuz veya müşterinin hattına yedek parça gönderdiniz.

Her iç uygunsuzluğu tam bir 8D'den geçirmek hiçbir ekibin altından kalkacağı bir iş değildir. Bu yüzden G8D, 8D gerekip gerekmediğine D0'da karar verir. Ancak müşteri 8D istemişse, buna kendiniz karar verme payınız çok azdır.

D1: Ekip

D1, sorun üzerinde çalışan kişileri listeler. Yalnızca tek bir kalite mühendisini yazmayın. Üretim, üretim mühendisliği, tasarım ve gerekirse kendi tedarikçinizden katılımcıların olduğu çok disiplinli bir ekip kurun.

MAHLE'nin el kitabı, ekip üyelerinin görevleriyle birlikte yazılmasını ve 8D'nin yürütülmesinden sorumlu bir ekip liderini ister. Ayrıca ekibin ihtiyaç duyduğu kaynakları onaylayan bir yönetim sponsorunu (champion) da belirtir.

Yalnızca ad ve bölümü değil, her üyenin rolünü de yazın. Böylece müşteri, ekibin faaliyetleri gerçekten yürütebilecek durumda olup olmadığını görür.

D2: 5N2K ve Is / Is Not ile Sorun Tanımı

Ekipler D2'yi sık sık aceleye getirir; oysa 8D'lerin kalitesinin en çok değiştiği adımlardan biridir. Yalnızca "görünüm hatası" veya "ölçü hatası" yazmayın. Hangi karakteristiğin spesifikasyonun dışına çıktığını ve ne kadar çıktığını belirtin.

Yaygın bir çerçeve 5N2K'dır (5W2H): ne, ne zaman, nerede, kim, neden, nasıl ve ne kadar. Bunun yanında şu gibi gerçekleri toplayın:

• Üretim tarihi
• Vardiya
• Parti numarası
• Ölçüm sonuçları
• Hatalı parça adedi

Bir diğer güçlü araç Is / Is Not karşılaştırmasıdır. Hatanın görüldüğü koşulları, hatanın görülmediği benzer koşulların yanına koyun; olası neden listesi hızla daralır.

Şekil 5: Is / Is Not ile Sorunu Daraltma (Örnek)

Nedenin ipuçları "Is" ile "Is Not" arasındaki farktadır.

Kalem

Is (hata görülüyor)

Is Not (hata görülmüyor)

Ne

Braket montaj deliği çapı üst limitin 0,03 mm üzerinde

Aynı parçanın dış ölçüleri ve sac kalınlığı

Nerede

2 numaralı preste üretilen partiler

Aynı kalıbın kullanıldığı 1 numaralı preste üretilen partiler

Ne zaman

8 Eylül'den itibaren gece vardiyası

7 Eylül ve öncesi; aynı dönemdeki gündüz vardiyası

Ne kadar

Teslim edilen 5.000 adetten 42'si (müşterinin giriş kalite kontrolünde bulundu)

Diğer müşterilere sevk edilen aynı tip parçada bildirim yok

Açıklama amaçlı kurgusal bir örnektir. Burada "2 numaralı pres", "8 Eylül'den itibaren" ve "gece vardiyası"nın ortak değişikliğini (model değişimi ve ayar, ekipman, operatör vb.) aramalısınız.

D2'de "Aynı sorun başka yerde de yaşanıyor olabilir mi?" sorusunu sormaya başlayın. Aynı ekipmanı veya kalıbı kullanan diğer parça numaralarının etkilenip etkilenmediğini erken kontrol etmek, D7'deki yaygınlaştırmayı çok kolaylaştırır.

D3: Geçici Kontrol Altına Alma (Containment)

D3, neden bilinene kadar hatalı parçaları müşteriden uzak tutar. MAHLE'nin el kitabı, containment'ın amacının müşteriyi korumak olduğunu ve hatayı yalnızca kendi hattınızda düzeltmenin yeterli olmadığını belirtir.

Kapsamı belirlerken tedarik zincirinde geriye doğru gidin: müşterideki stok, yoldaki parçalar, kendi mamul deponuz ve yarı mamuller. Şüpheli parçaları karantinaya alın, ardından %100 kontrol edin, ayıklayın veya yeniden işleyin.

8D'de yalnızca faaliyetin kendisini değil şunları da raporlayın:

• Her lokasyonda kapsanan adet
• Ayıklama sonuçları (kontrol edilen kaç adetten kaçı hatalı)
• Sorumlu kişi ve başlangıç tarihi

Müşteri, ayıklama yönteminizin kendisinin de hatayı kaçırıp kaçırmayacağını soracaktır. Kontrol yöntemini ve kabul kriterlerini eklemek, raporun geri dönme ihtimalini azaltır.

Ayrıca temiz noktayı (clean point) belirtin: yalnızca iyi parça sevk ettiğinizden emin olduğunuz parti. Containment geçicidir; D6 kalıcı faaliyetin işe yaradığını doğrulayana kadar yürürlükte kalır.

Ayıklama için yeni bir alan veya ek vardiya açıyorsanız, bunun iş sağlığı ve güvenliği risklerini (forklift trafiği, tekrarlı el işi, aydınlatma gibi) 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu kapsamındaki risk değerlendirmenize de ekleyin.

D4: Oluşum ve Kaçış Kök Nedenlerini Ayırın

D4, 8D'nin kalbidir ve müşterilerin en dikkatli incelediği adımdır. Anahtar nokta şudur: her hatanın en az iki tür nedeni vardır.

Nedenin Üç Düzeyi

Birincisi oluşum nedenidir: hatalı parça neden üretildi. İkincisi kaçış nedenidir: kontrol, hatalı parçayı müşteriye ulaşmadan neden durduramadı. Siemens de D4'ü iki yolun, yani oluşum yolu ile kaçış yolunun araştırılması olarak anlatır.

MAHLE'nin el kitabı bir adım daha derine iner ve geliştirme aşamasına ve sisteme bakarak sorunun neden önlenemediğini sorar. Buna çoğu zaman sistemik kök neden denir ve FMEA'da (HTEA) ya da standartlarda bir boşluk olup olmadığını sorgular.

Şekil 6: 8D'de Neden Düzeyleri

Tek bir hatadan yola çıkarak "neden ürettik" ve "neden sevk ettik" sorularını ayrı ayrı izleyin.

Belirti (müşteride bulunan hata)Örnek: montaj delikleri üst limiti aşan braketler teslim edildi

İki yola ayır

Oluşum nedeniNeden üretildi? Ekipman, kalıp, malzeme, çalışma yöntemi vb.

Kaçış nedeniNeden gözden kaçtı? Kontrol yöntemi, sıklığı, kriterleri vb.

Daha derine in

Sistemik nedenNeden önlenemedi? FMEA'da, kontrol planında veya standartlarda boşluklar

Kaçış nedeni, G8D'de eklenen kaçış noktasına karşılık gelir: hatayı tespit etmesi gereken kontrol noktası. Yalnızca oluşum nedenini listeleyen bir 8D'nin geri dönme ihtimali yüksektir.

Yalnızca oluşum nedenini düzeltip kontrol sistemini olduğu gibi bırakırsanız, başka bir nedenle üretilen hata yine müşteriye ulaşabilir. İki nedeni ayrı yazmak, iki cepheden birden önlem almanızı sağlar: üretme ve sevk etme.

Analiz Aracını Seçmek

Nedenleri irdelemek için yaygın araçlar şunlardır: 5 Neden analizi (Japonya'da naze-naze bunseki), balık kılçığı (Ishikawa) diyagramı ve Hata Ağacı Analizi (FTA). MAHLE'nin el kitabı aracı, nedenden şüphelenip şüphelenmediğinize göre seçer. Şüpheniz varsa kök nedeni bulmak ve doğrulamak için 5 Neden kullanın.

Neden bilinmiyorsa ve sorun nispeten basitse, önce balık kılçığı diyagramında adayları sıralayın, sonra 5 Neden veya FTA ile daraltın. Daha karmaşık sorunlar için el kitabı istatistiksel yöntemleri de sıralar.

Balık kılçığı diyagramı adayları genellikle 6M altında toplar: insan, malzeme, ölçüm, makine, metot ve çevre. 8D'de temel kural, oluşum nedeni ve kaçış nedeni için ayrı birer 5 Neden analizi yürütmektir.

Şekil 7: Oluşum ve Kaçış Olarak Ayrılan 5 Neden (Örnek)

Aynı hata, iki yolda izlendiğinde müdahale edilecek farklı yerleri gösterir.

Oluşum yolu

Neden 1Montaj deliği çapı üst limiti aştı

Neden 2Delme zımbasının kesici ucu aşınmıştı

Neden 3Gece vardiyasındaki model değişimi ve ayar sırasında aşınmış zımba yeniden kullanıldı

Neden 4Zımba değişimine vuruş sayısına göre değil, gözle karar veriliyordu

Kök nedenTakım ömrü standardı yoktu; değişim zamanı her operatörün takdirine bırakılmıştı

Kaçış yolu

Neden 1Sevkiyat kontrolü spesifikasyon dışı delikleri kaçırdı

Neden 2Delik çapı yalnızca her partinin ilk parçasında ölçülüyordu

Neden 3Aşınma kademeli arttığı için ilk parça spesifikasyon içindeydi

Neden 4Kontrol sıklığı, takımın ne kadar hızlı aşındığı düşünülmeden belirlenmişti

Kök nedenKontrol planındaki kontrol sıklığı takım aşınmasını hesaba katmıyordu

Şekil 5 ile aynı kurgusal örnek. "Operatör dikkatsizliği"nde durmayın; sistemdeki bir boşluğa ulaşana kadar kazmaya devam edin.

Kök Nedeni Hatayı Yeniden Üreterek Doğrulayın

5 Neden ile vardığınız neden hâlâ bir hipotezdir. 8D'nin, bu nedenin hatayı gerçekten ürettiğini gösteren sonuçları içermesi gerekir. MAHLE'nin el kitabı, tedarikçilerden kök nedeni hatayı yeniden üretmek ya da nedeni açıp kapatarak hatanın ortaya çıktığını ve kaybolduğunu göstermek gibi yöntemlerle doğrulamasını ister.

Örnekte, aşınmış zımbanın büyük delik ürettiğini ve yeni zımbanın deliği yeniden spesifikasyona soktuğunu gösteren deneme vuruşları, müşteriye nedene dair iyi bir kanıt sunar.

Deneme koşullarını ve sonuçları fotoğraflar ve ölçüm verileriyle birlikte ekleyin. "Tahmin edilmektedir" veya "düşünülmektedir" ile biten bir neden, çoğunlukla henüz doğrulanmamış olarak okunur.

D5–D6: Kalıcı Faaliyetleri Seçmek ve Doğrulamak

D4 nedeni doğruladıktan sonra, onu ortadan kaldıran kalıcı bir faaliyet seçin, uygulayın ve işe yaradığını kanıtlayın. D3 containment'ını kaldırıp kaldıramayacağınız bu sonuca bağlıdır.

Faaliyetleri Nedenlerle Bire Bir Eşleştirin

D5'te D4'te listelediğiniz her nedene eşleşen bir faaliyet verin. Oluşum nedenine ve kaçış nedenine yönelik faaliyetleri ayrı ayrı yazın. Her nedeni faaliyetiyle eşleştiren bir tablo, müşterinin eksik olan bir şey varsa hızlıca görmesini sağlar.

Birden fazla seçenek varsa, etkinlik, maliyet, uygulama süresi ve yan etki riskini karşılaştırarak bu seçeneği neden seçtiğinizi açıklayın. Yeni faaliyetin başka bir hataya yol açıp açmayacağını kontrol ettiğinizi göstermek raporu daha inandırıcı kılar.

"Yeniden Eğitim" Neden Tek Başına Reddedilir?

Sık görülen bir ret nedeni, yalnızca "operatör yeniden eğitildi" veya "uyarı levhası asıldı" gibi bir faaliyettir. MAHLE'nin el kitabı, otomotivde 8D'de yalnızca proses iyileştirmelerinin düzeltici faaliyet sayıldığını açıkça söyler. Hatırlatma ve çalışan eğitimi gibi insana yönelik önlemler proses iyileştirmesi sayılmaz.

İnsanlar dikkatli olsalar bile hata yapar ve eğitimin etkisi zamanla azalır. Müşterilerin kabul ettiği faaliyetler, biri hata yapsa bile hatanın üretilmesini veya sevk edilmesini önleyenlerdir.

Şekil 8: Reddedilen Faaliyetler ile Kabul Edilen Faaliyetler

İnsanların dikkatli olmasına dayanan faaliyetleri, önlemeyi sisteme yerleştiren faaliyetlerle değiştirin.

Reddedilme ihtimali yüksek

OluşumOperatörler, takımları dikkatle kontrol etmeleri için yeniden eğitildi

OluşumPresin üzerine "Aşınmaya dikkat" levhası asıldı

KaçışKontrolörlere daha dikkatli ölçmeleri söylendi

İkisi deSorumlu kişiye uyarı verildi ve yazılı açıklama istendi

Kabul edilme ihtimali yüksek

OluşumZımba değişimi vuruş sayısına göre belirlendi; pres sayacı değişim zamanını bildiriyor

OluşumModel değişimi ve ayar sırasında kesici uç ölçümü iş standardına eklendi, kayıt tutuluyor

KaçışDelik çapı yalnızca ilk parçada değil, belirli vuruş aralıklarında ölçülüyor ve kontrol planı revize edildi

KaçışHer delik çapını kontrol eden bir fikstür veya sensör kuruldu

Bu, eğitimin gereksiz olduğu anlamına gelmez. Bir sistem değişikliği prosedürü değiştirdiğinde, yeni prosedür eğitimi D6'nın bir parçasıdır.

Atölyede uyulmuyorsa iş standardını revize etmenin bir anlamı yoktur. Fikstür ve sensörlerle hatayı fiziksel olarak önleme yaklaşımı poka-yoke (hata önleme) olarak bilinir ve birçok fabrikada kullanılır.

Etkinliği Doğrulamak ve Containment'ı Kaldırmak

D6'da uygulama tarihini, sorumlu kişiyi ve doğrulama sonuçlarını kaydedin. MAHLE'nin el kitabı iki kontrol tanımlar: uygulamadan hemen sonra hatanın geri dönüp dönmediğini görmek için arıza koşullarını bilerek zorlayan hızlı bir kontrol ve proses yeterliliği ile hata analizine dayanan uzun vadeli bir kontrol.

"Düzeltmeden beri hata yok" cümlesi yeterli değildir. Öncesi ve sonrasındaki hata oranı ya da proses yeterlilik indeksi gibi veya belirli bir dönemdeki üretim ve hata adetleri gibi verileri gösterin ve hangi partileri ve tarihleri kontrol ettiğinizi belirtin.

Kalıcı faaliyet doğrulandığında D3 containment'ını (ayıklama vb.) kaldırın. Kaldırma tarihini ve bu kararın dayanağını 8D'ye kaydedin.

D7–D8: Tekrarı Önlemek ve Kapanış

D6'ya kadar mevcut hata çözülmüş olur, ancak 8D burada bitmez. D7, aynı türden bir sorunun diğer ürünlerde veya gelecekteki ürünlerde ortaya çıkmasını önler.

Standartları Güncelleyin

D7'de çözümü şirket standartlarınıza işleyin. MAHLE'nin el kitabı, güncellenecek dokümanlar arasında şunları sayar:

• Teknik resimler
• FMEA'lar
• Kontrol planı
• Özel karakteristikler listesi
• Ürün ve proses standartları
• Bakım planı

En önemlisi FMEA'nın gözden geçirilmesidir. FMEA bu hata nedenini hiç öngörmediyse, bu boşluğun kendisi sistemik nedenlerden biridir.

Hata türünü ve nedenini eklemek, derecelendirmeleri ile önleme ve tespit kontrollerini güncellemek, edinilen bilgiyi bir sonraki ürün ve proses tasarımına taşır. FMEA'ya girdi sağlayan yapılandırılmış bir tasarım gözden geçirmesi için DRBFM (hata türüne dayalı tasarım gözden geçirme) yaklaşımına bakabilirsiniz.

Yokoten ve Öğrenilen Dersler

Yaygınlaştırma, Japonca'da yokoten (yatay yaygınlaştırma), bazı İngilizce el kitaplarında "read across" olarak geçer. Mevcut benzer ürün ve proseslerde aynı sorun olup olmadığını kontrol etmek ve gerekirse aynı çözümü uygulamak anlamına gelir. Örnekte, aynı tip zımbayı kullanan diğer kalıplar ve presler de değişimi vuruş sayısına göre yapmaya geçer.

Öğrenilen dersler ise gelecekteki ürün ve proses tasarımlarının aynı hatayı tekrarlamasını, örneğin tasarım standartlarına ve kontrol listelerine eklenerek önler. İkisini ayrı yazarsanız müşteri raporu daha kolay izler: yokoten bugün var olanı kapsar; öğrenilen dersler bundan sonra üreteceğiniz şeyleri kapsar.

D8'de Ne Yazılır?

D8, 8D'yi kapatır. Ekip raporu tamamlar, herkesin emeğini takdir eder, öğrendiklerini ve müşteriden gelen geri bildirimi paylaşır. Birçok form tamamlanma tarihini, onaylayanı ve müşteriye verilen nihai rapor tarihini ister.

Ekibe teşekkür etmek bir formalite gibi görünebilir. Ancak insanların bir sonraki sorunun çözümünde de yardım etmek isteyeceği bir çalışma ortamı kurar; G8D'nin bunu ayrı bir adım olarak tutmasının nedeni budur.

8D'ler Neden Reddedilir?

Göndermeden önceki son gözden geçirmede bu noktaları kullanın. Müşterinin kalite mühendisinin ilk baktığı şeyler bunlardır.

Şekil 9: Göndermeden Önce Altı Kontrol

Bunlardan biri bile karşılanmazsa 8D'nin geri dönme ihtimali yüksektir.

Sorun sayılarla ifade edilmiş mi?D2'de karakteristik, spesifikasyon limiti, ölçülen değer, hatalı adet ve partiler var

Containment kapsamı yeterince geniş mi?Müşteri stoğu, yoldaki parçalar, kendi stokunuz ve yarı mamuller için adetler ve sonuçlar var

Kaçış nedeni ele alınmış mı?Yalnızca neden üretildiği değil, kontrolün neden kaçırdığı da analiz edilmiş

Kök neden doğrulanmış mı?Nedeni teyit eden yeniden üretme testleri veya başka kanıtlar ekli

Faaliyetler sistem düzeyinde mi?Yalnızca eğitim veya hatırlatma değil; ekipman, fikstür veya standartlar değişmiş

Etkinlik verilerle gösterilmiş mi?Öncesi ve sonrası hata oranı veya yeterlilik; kontrol edilen dönem ve partilerle birlikte

Neden "Operatör Hatası"nda Kalıyor

Kök neden alanında "operatör kontrol etmedi" veya "dikkatsizlik" yazan bir 8D'nin geri dönme ihtimali yüksektir. Müşteri prosesin o operatörün hata yapmasına neden izin verdiğini bilmek ister. Hatayı doğuran prosedüre, fikstüre, etiketlemeye ve eğitim sistemine kadar inin.

Nedenler ve Faaliyetler Birbirini Tutmuyor

Bir başka sık görülen boşluk şudur: D4 nedenlerinin yalnızca bir kısmı için faaliyet vardır ya da faaliyet listesinde hiçbir listelenmiş nedenin açıklamadığı kalemler bulunur. D4 ile D5'i bir tabloda yan yana koyun ve her nedenin bir faaliyeti, her faaliyetin de bir nedeni olduğunu teyit edin.

Süreyi Yakalamak İçin İçeriği İnce Bırakmak

Doğrulanmamış bir nedeni ya da uygulanmamış bir faaliyeti, süreyi yakalamak için "tamamlandı" diye işaretlemek risklidir. Açık kalemlere "araştırılıyor" yazın, hedef tamamlanma tarihi ekleyin ve aşamalı cevap verin. Sonuçta müşterinin güvenini bu daha iyi korur.

Şablon: D4–D5 için Neden–Faaliyet Tablosu

Bu düzen, önceki bölümdeki bire bir kontrolü bir tabloya döker. Müşterinizin zorunlu kıldığı 8D formuna uyarlayın. Satırlar, Şekil 5 ve 7'deki kurgusal braket örneğini kullanır; kendi neden ve faaliyetlerinizle değiştirin.

Neden türü	Kök neden (D4)	Nasıl doğrulandı	Kalıcı faaliyet (D5)	Sorumlu / tarih	Etkinlik kanıtı (D6)
Oluşum	Takım ömrü standardı yok; zımba değişimi her operatörün takdirine bırakılmış	Deneme vuruşları: aşınmış zımba büyük delik üretiyor; yeni zımba deliği spesifikasyona geri getiriyor	Zımbayı vuruş sayısına göre değiştir; pres sayacı değişim zamanını bildirir	(ad / tarih)	(öncesi ve sonrası hata oranı veya yeterlilik; kontrol edilen partiler ve dönem)
Kaçış	Kontrol planındaki kontrol sıklığı takım aşınmasını hesaba katmıyor	(yalnızca ilk parça kontrolünün kademeli aşınmayı kaçırdığını nasıl gösterdiniz)	Delik çapını belirli vuruş aralıklarında ölç; kontrol planını revize et	(ad / tarih)	(kontrol edilen partiler ve dönem)
Sistemik	(FMEA'da, kontrol planında veya standartlarda boşluk)	(gözden geçirme sonucu)	(D7 güncellemesi: FMEA, standartlar, yokoten kapsamı)	(ad / tarih)	(güncellenen dokümanlar, revizyon numaraları)

Başlamadan Önce Müşterinize Sorulacak Sorular

Formlar ve süreler müşteriye göre değiştiği için bu noktaları baştan müşterinin tedarikçi kalite sorumlusuyla teyit edin. Müşteriler gereksinimlerini çoğunlukla tedarikçi kalite el kitabında açıklar; elinizde yoksa güncel sürümünü isteyin.

• Hangi 8D formunu kullanmalıyız? Zorunlu tuttuğunuz bir şablon var mı?
• Her aşamanın süresi nedir (örneğin containment, kök neden, nihai kapanış)?
• D0'ı zorunlu tutuyor musunuz, yoksa yalnızca D1–D8'i mi kullanıyorsunuz?
• Containment hangi lokasyonları kapsamalı: sizdeki stok, yoldaki parçalar, bizim stokumuz ve yarı mamullerimiz?
• Temiz noktayı (iyi olduğu teyit edilen ilk parti) nasıl raporlamalıyız?
• Açık kalemler için hedef tarihle "araştırılıyor" yazıp 8D'yi sonradan güncelleyebilir miyiz?
• 8D'yi kabul edip kapatmak için hangi kanıtlara ihtiyacınız var (veri dönemi, parti sayısı)?

İlk temas için kısa bir e-posta işe yarar:

"[Parça numarası] numaralı parçanın [parti numarası] partisindeki sorunu bildirdiğiniz için teşekkür ederiz. Etkilenen partinin sevkiyatını durdurduk ve containment faaliyetlerini başlattık. 8D'mizin gereksinimlerinizi karşıladığından emin olmak için, kullanmamızı istediğiniz formu ve her aşamanın süresini teyit eder misiniz? D1–D3'ü [tarih ve saat] itibarıyla size ileteceğiz."

Düzeltici faaliyet talepleri, bir müşteri tesisinizi denetlediğinde de gündeme gelir.

Bu Rehberin Sınırları

• 8D formları, adım adları ve süreler müşteriye göre değişir. Müşterinizin kendi tedarikçi kalite el kitabı ve zorunlu kıldığı form, her zaman bu rehberden önce gelir.
• Burada aktarılan süreler ve gereksinimler (1-5-20 kuralı, ekip rolleri, araç seçimi, eğitimin ele alınışı, D7'de güncellenecek dokümanlar) tek bir şirketin, MAHLE'nin el kitabından alınmıştır. Diğer müşteriler farklı kurallar koyabilir.
• Toyota'nın sekiz adımı, benzer amaca göre 8D ile eşleştirilmiştir. Adım adları kaynaklar arasında değişir ve eşleşme birebir değildir.
• Şekil 5, 7 ve 8'deki ve şablondaki braket örneği kurgusaldır; yalnızca alanların nasıl doldurulacağını gösterir.
• Standart ve mevzuat notları (TS EN ISO 9001, IATF 16949, 6331 sayılı Kanun) bu rehberde kısa bir yönlendirmedir; hukuki veya belgelendirme tavsiyesi değildir.

SSS

8D ile Toyota'nın 8 Adımlı Yöntemi Arasındaki Fark Nedir?

8D, Ford kökenlidir ve çoğunlukla bir hata cevabını müşteriye raporlamak için kullanılır. Bir containment adımı (D3) vardır ve oluşum ile kaçış nedenlerini ayrı ayrı ister. Toyota'nın sekiz adımı ise çoğunlukla bir A3 kâğıdında özetlenen, kuruluş içi bir problem çözme yöntemidir ve 8D'de olmayan bir hedef koyma adımı içerir. Analizi birinden diğerine taşıyabilirsiniz, ancak 8D'de containment ve kaçış nedeninin yine de ayrıca yazılması gerekir.

8D Sekiz Adım mı, Dokuz Adım mı?

Özgün yöntemde D1'den D8'e sekiz disiplin vardı. Ford'un Global 8D'si, acil müdahale ve tam bir 8D'nin gerekip gerekmediğine karar vermek için D0'ı ekledi; bu yüzden birçok form artık D0'dan D8'e dokuz adımlıdır. Bazı müşteriler hâlâ yalnızca D1–D8'i kullanır.

8D'de Kaçış Noktası (Escape Point) Nedir?

Sorunu tespit etmesi gereken ama tespit edemeyen kontrol noktasıdır; örneğin proses içi kontrol ya da sevkiyat kontrolü. Kavramı G8D ekledi. Raporda kaçış nedeninin, yani hatalı parçanın müşteriye neden ulaştığının başlangıç noktasıdır.

Operatör Eğitimi Kabul Edilebilir Bir Düzeltici Faaliyet midir?

Tek başına değildir. Örneğin MAHLE'nin el kitabı, otomotivde 8D düzeltici faaliyeti olarak yalnızca proses iyileştirmelerinin sayıldığını, hatırlatma ve çalışan eğitiminin sayılmadığını söyler. Bir sistem değişikliği prosedürü değiştirdiğinde eğitim yine gereklidir ve D6'nın bir parçası olarak raporlanır.

Kaynaklar

• 8D'nin kökeni, TOPS, G8D, MIL-STD-1520: Wikipedia, "Eight disciplines problem solving"; AllAboutLean, "The History of the Eight Disciplines Problem Solving (8D)"
• 8D raporunun tanımı ve D4'teki iki yol: Siemens, "8D Report" (Japonca)
• 1-5-20 kuralı, adım gereksinimleri, insana yönelik önlemlerin ele alınışı, güncellenecek dokümanlar: MAHLE Supplier Quality Assurance, "8D Process" (PDF)
• IATF 16949 madde 10.2.3, Problem çözme: "IATF 16949:2016 Clause 10.2.3 Problem solving" (yorum); IATF16949 Kouryaku, "10.2.3 Problem solving requirements" (Japonca)
• Toyota'nın sekiz adımlı problem çözme yöntemi ve TBP: Gemba Academy, "TBP: Toyota Business Practice"; Lean Enterprise Academy, "Back to Basics: Problem Solving at Toyota"; OJT Solutions, "The 8 Steps of Problem Solving" (Japonca); Toyota Enterprise, "Toyota-style kaizen (problem solving) training" (Japonca)
• VDA 8D kitapçığı: VDA QMC, "8D – Problemlösung in 8 Disziplinen" (1. baskı, Kasım 2018)
• AIAG CQI-20: AIAG, "CQI-20 Effective Problem Solving Guide"